各市、自治州卫生健康局：

    家庭医生签约服务是转变医疗卫生服务模式，提升医疗卫生服务体系效率，实现为群众提供全方位全周期健康服务目标的重要举措，对减少慢性病及其并发症的发生，提高群众健康水平、增强群众获得感具有重要的意义。为进一步规范我省家庭医生签约服务，提高服务质量，现就相关事宜通知如下：

一、总体要求

家庭医生签约服务是一项重要的惠民工程，是推进分级诊疗的重要举措，是落实基本公共卫生服务的重要抓手，对脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户提供家庭医生签约服务是当前阶段巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的硬性要求。各级卫生健康行政部门和各类医疗卫生机构要高度重视家庭医生签约服务工作，严格落实“四个不摘”要求，以维护人民群众健康为中心，签约服务工作重点要向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高群众对签约服务的获得感和满意度，压实工作责任，统筹分工协作，依据签约协议内容切实履行签约服务，让家庭医生当好群众的健康“守门人”，为推进健康乡村奠定坚实基础。

二、2022年度巩固拓展健康扶贫成果家庭医生签约服务重点人群和重点工作

（一）服务人群

各地均要继续把脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户纳入家庭医生签约服务范围，结合各地实际，逐步扩大签约服务重点人群范围。

（二）服务要求

各地要结合基本公共卫生服务，为签约群众提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等四种主要慢性病患者的规范管理和健康服务。

1.做好主要慢性病随访服务。要进一步加大对签约群众中高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍等四种主要慢性病的排查，及时发现患者，及时纳入管理人群。对于四种主要慢性病签约群众，要按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》以及家庭医生签约服务相关要求，规范向签约群众提供服务。

2.规范随访服务工作。对已签约群众，各地要结合服务能力和条件，通过患者就诊、医务人员入户、集中访视、电话随访等多种方式，每年至少随访一次，询问健康情况，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导。

3.规范建立工作台账。根据签约群众的不同疾病情况，分类建立工作台账。按照签约协议明确的服务项目，规范提供随访服务，填写随访服务手册，按时做好随访记录，鼓励通过信息化手段进行签约和建立电子随访档案并逐步取代纸质档案，并及时同步更新至全国防止因病返贫动态监测系统。

4.明确具体签约医生。按照“谁主要服务谁签约、谁签约谁主要负责”的原则，原则上签约协议和服务手册，要由主要提供服务或主要联系签约群众的家庭医生签字确认。?

三、组织保障

（一）加强组织领导

各地要强化属地责任，结合实际及时细化工作措施，确保家庭医生签约服务各项任务落实到位。各县级卫生健康局要不定期组织人员对辖区内签约服务人群和服务内容进行核对，以电话、进村入户访谈、查看签约服务记录等多种方式了解签约服务的落实情况，及时发现问题，及时整改推进，坚决杜绝只签约不服务、工作数据弄虚作假等问题，做实做细签约服务工作。各市州级卫生健康局要加强辖区内签约服务工作推进和完成情况的调度、排查和实地复核，确保家庭医生签约服务取得实效。

（二）加强监督评价

加强家庭医生签约服务质量监督评价力度，通过签约服务人数、续签率、跟踪随访率、健康管理效果、服务质量以及签约群众满意度等指标，利用信息化采集服务信息和回访手段等方式，开展监督评价，考核结果同基本公共卫生服务经费拨付、绩效收入等相挂钩。

（三）加强宣传引导

加强家庭医生签约服务和基本公共卫生服务的宣传，扩大签约服务群众知晓率，合理引导群众签约。不断挖掘经验做法，以点带面，发挥正面示范作用，引导更多居民利用好签约服务。

2022年3月14日