这次非常隐蔽的疑似欺诈骗保行为，被AI监管“挖”了出来。上海一名医生在患者病案中填写的手术操作方式为“内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术”，在目前的按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费模式下，这个手术操作路径的高概率费用区间为3924元-4796元，但是医生手术实际费用为2070元，“我们进一步分析发现，医生做的手术是胆囊切除术，而不是填写的‘内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术’，这样就存在‘套高’的嫌疑”。近日，上海市医疗保障局行政执法处副处长耿韬在重庆“两江医保论坛”上，介绍了他们发现的一起疑似欺诈骗保案件。
发现这起疑似欺诈骗保案件的预警模型“DRG/DIP循证轨迹”基于住院病例医保结算的客观数据，由上海市医保局联合相关单位创新应用FP-Growth等算法建成。这个模型可以对挖掘出的疑似病例进行监管审核或提交医院自查自纠。由于实现了精准预警和基于循证标准的主动预防，这个模型可用于发现DRG/DIP付费改革下的一揽子新老问题。
大数据技术为监管医保基金带来前所未有的机遇
医保基金是老百姓的“救命钱”，近几年正在大力推进的医保支付方式改革提升了医保基金的监管难度。中国劳动和社会保障科学研究院副研究员曹桂表示，大数据技术所具备的对复杂数据的实时处理及挖掘分析能力，为医保领域多源数据管理和创新带来了前所未有的机遇。
2022年3月，全国医保信息平台全面上线。2023年年底，各省平台验收基本完成，“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医疗保障信息系统搭建完成。国家医保局大数据中心主任付超奇表示，医保信息化的“高速公路”网络已初步建成，实现了全国医疗保障信息互联互通，医疗保障信息化建设向智能化、智慧化方向纵深发展。
医保信息数据涵盖了全国13.3亿参保人、5000万家用人单位、114万家医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和实时结算。付超奇表示，这些数据是全国质量最好、覆盖面最广、标准最统一的行业数据之一，与经济社会发展高度同构，是最高频的政务服务事项之一。
曹桂认为，依托大数据平台，可以对医保基础信息数据、医保结算数据和定点医药机构全流程数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保基金使用中存在的异常情况，从而提升医保基金监管的前瞻性、精准化和智能化水平。同时，利用大数据技术还可以对参保人的就医行为进行分析，识别潜在的虚假就医、虚假购药等欺诈骗保行为，为维护基金安全提供有力保障。
此次全国智慧医保大赛还收集到了专门针对县域DRG支付的监管方案。针对县域医疗机构与市级医院存在较大差异的现实，江苏省张家港市医保局的基金监管方案聚焦DRG支付下县域医疗机构“医疗异化行为”，构建医保“智慧眼”智能监测监管平台。
张家港市的基金监管方案以统筹区同类大数据均值为基础，设定浮动标杆查找涉嫌违规病案，并从降低入院标准、虚增CC/MCC（CC表示?并发症或合并症，MCC表示严重并发症或合并症——记者注）、调整出院诊断等维度展开研究。目前，监管平台共获得21项国家计算机软件著作权。
不放过“蚂蚁搬家式”倒卖药品行为
除了医院手术，门诊共济过程中的倒卖药品行为也“一度成为我们医保监管的痛点、难点和空白点。”耿韬说，“我们以问题为导向，以反欺诈骗保为重点，以国家医保信息平台为依托，积极推动大数据+人工智能技术，为医保监管全面赋能，并在监管的实战中不断升级迭代，实现智能化、全覆盖、穿透式监管”。
耿韬说，倒卖药品涉及面广、隐蔽性强、危害性大，并且屡禁不止。过去，应用单个指标规则进行筛查，缺少对群体聚集性嫌疑行为的有效识别，更无法具体锁定嫌疑人。针对这样的“蚂蚁搬家式”倒卖药品行为，上海医保局的监管方案根据骗保嫌疑人持多张医保卡到多家医疗机构频繁购药的行为特征（如同时、同地、药品相似、金额相似的刷卡购药），创新应用知识图谱、社区检测、多视图双聚类分析等模型算法，建立“多卡聚集”预警模型，挖掘聚集性的重点卡群卡组，精准锁定骗保嫌疑人，联合公安机关打击欺诈骗保。
在“多卡聚集”预警模型的监测下，倒卖药品的违法行为浮出水面。耿韬举例说，2023年4月-6月，一名骗保嫌疑人持7张卡跨区域频繁购买药品，药品种类达103种，涉及的金额达14万元。进一步分析发现，这7张医保卡每张卡配取的药品都是市面上好卖的药品，并且数量和金额都相同，嫌疑线索由此锁定。在模型产出预警线索后，除应用PC端执法子系统进行处理外，上海市医保局还创新应用医保移动监管App，更方便预警线索及时查处和提醒防范，大力提升监管效率。
同样荣获此次大赛一等奖的还有来自浙江省金华市医保局金东分局的医保基金监管方案。这个监管方案利用机器学习中决策树的概念，针对不同患者类型的相似医保结算支付信息，构建患者信息加权多叉树。通过建立的模型筛查对比不同类型用户的用药信息偏差，并根据用药路径出现的相对频率进行计算，进而筛选出有欺诈嫌疑的患者信息，将其作为医保部门的监管重点。
应用此模型以来，金华市仅2023年器官移植抗排异领域就同比减少基金支出近2000万元。“我们坚持从实践形成模型，模型指导实践，再修正模型，促进方案持续优化完善，助力医保监管成效显著。”金华市医保局金东分局局长祝玲说。截至目前，金华市已向刑事司法部门移送案件33起，涉案341人，其中一起血友病领域的药品倒卖案件，列入2024年“两高”关于惩治医保骗保典型案例。
2019年上半年起，胡义良（化名）利用血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以一折至两折不等的价格出售牟利。胡义良等人非法获利40余万元，造成医保基金损失200万元以上。
关于这个案件的典型意义，“两高”指出，该案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众的根本利益。
医保基金监管越来越精细化
在展望今后的医保基金监管工作时，祝玲说，未来金华市的医保基金监管模型与药品追溯码相结合，将通过对追溯码信息的分析与挖掘，及时发现潜在的倒卖行为，快速定位药品去向，进一步提升打击的力度和精准度，更好保障广大人民群众的用药安全和健康权益。
追溯码是药品耗材的“电子身份证”，普通老百姓可以通过手机扫描。国家医保局今年4月开始进行追溯码的试点采集工作。截至10月28日，全国已归集药品耗材追溯码数据31.27亿条，涉及29.68万家定点医疗机构，49.72万家定点零售药店。若在流通过程中，药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换的药品。
11月2日，国家医保局发布公告，通过对各地上传的药品追溯码展开分析后，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶时，存在药品追溯码重复的情况，重复情况大于3次的共涉及11个省份的46家医药机构，以公告中列举的药品追溯码“83782950135215362843”为例，仅这一追溯码就在山东省青岛市莱西韩氏医院中被结算了60次，其中2024年8月26日这一天在多位参保人的名下结算18次，同一分钟结算两次的情况也多次出现。
11月4日，国家医保局对此回应称，从目前掌握的情况看，基本排除了企业重复赋码和大规模造假的可能。该部门将聚焦核查串换药品、空刷医保和“回流药”的可能性，深入调查为什么同一盒药能够被同一家医院、诊所和药店数十次卖给不同的参保人，或者被不同的机构反复出售，坚决维护广大人民群众的健康权益。
“国家医保数字化管理和监督正在展现越来越细的颗粒度。”在全国智慧医保大赛颁奖典礼上，国家医保局党组书记、局长章轲在致辞中说。
除了定点医药机构外，AI智能监管还涉及到了长护险等领域。来自上海市静安区医保局的监管方案，通过部署监控物联网设备，实时传输监测数据，借助AI决策引擎判断异常事件并及时处理。截至2024年5月，平台累计完成现场服务数据智能审核830万小时，实现服务数据全覆盖。通过系统自主智能判定、人工复核判定违规超9.5万小时，涉及费用600余万元，长护险基金不予支付。