随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，国家基本医保目录管理逐渐科学化精细化，对申报进入医保目录的药品尤其是高值创新药开展多维度综合价值评估，在医保目录准入工作中的地位愈发重要。如何让价值评估既能遵循我国基本医疗保险“保基本“的原则，又能更加全面、高质量地体现创新药的价值，需要进一步研究完善。
一、综合价值评估在医保目录评审过程中的重要性日渐提升
2022年6月29日，国家医疗保障局公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》，标志着新一轮医保药品目录调整工作正式启动。其中新工作方案对申报药品评审价值证据的要求相比往年更为细化，医保药品准入更加注重数据资料和综合价值证据支持，对申报药品价值证据要求更加全面，更为重视药品的多维度综合价值（表1所示）。综合价值评估将在有效性、安全性、经济性、创新性和公平性五个维度对价值较高的创新产品给予更高的评分，而更高的综合价值评分则对应了更高的医保基金支付意愿阈值，为后续基金测算中对价值较高的创新药品给予更高的医保支付标准格标准打下基础。综合价值评估充分体现了医保以价值为基础的战略性购买策略，以及面向临床必需、安全有效、价格合理的整体支付发展方向，进一步确保医保药品目录评审工作的科学化、合理化和透明化。
其中，产品经济性评估对确定基本医保支付标准起到了重要作用。基本医保支付标准的确立主要基于两个方面：一是药物经济学基于产品临床/综合价值的评估证据，综合考虑医保基金测算承受能力，及国际参考价等因素，科学测算确定每一个药品的医保支付意愿价（谈判底价）；二是组织医保专家与企业现场磋商谈判，根据双方共同意愿，确认最终医保支付标准格。谈判成功的药品纳入目录，价格谈判结果确定为全国统一并根据各统筹地区的医保支付比率予以支付。
基于综合价值评估和药物经济学测算，我国的医保药品目录调整工作取得了明显成效，有效节约了医保基金。自2018年以来，医保药品目录动态调整的前三年里，药品目录中共计新增433个创新药，调出183个疗效不确切、临床易滥用，性价比不高的药品。2021年通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负1494.9亿元。
过去数年中，医保对创新医药产品和技术的支付准入是一个从无到有、从少到多、从粗到细的不断探索和实践的过程。这个过程充分展现了政策制定的不断完善，不同方法论的科学探索、验证，国际经验的多方探讨和借鉴，以及不同模式试点的实践和落地。比如今年的多适应症支付及竞争性药品医保支付标准概念的引入等，都是国家医保药品目录谈判机制的完善过程。随着机制的进一步成熟，在基本医保“尽力而为，量力而行”原则的指导下，通过多维度综合价值评估，优先将更具有综合价值的创新药纳入医保，让患者可以尽早使用，是当前基本医保目录调整工作的重要内容。
二、如何进一步完善高值创新药的价值评估
经济学价值评估是创新药综合价值评估是最为重要的环节之一。在这个过程中，我们应注重以下因素以全面评估创新药的价值：
1.鼓励真实世界研究，降低临床有效及安全证据的不确定性
近年来，创新药物从进入临床到批准上市的速度明显加快。尤其是针对有突破性进展的药物，审批的流程大为缩短，临床研究的要求也相应降低，在符合一定条件下会获得有条件的上市，并依赖上市后的研究来补充更详尽的安全及有效性证据。许多创新药物只在中国进行了验证疗效“非劣效”的桥接试验，或进行了基于小样本的选择性人群临床研究，或基于该疾病领域内首个创新药物而无法选择合适的对照组只进行了单臂研究。这项评审制度改革对于促进新药上市有显著支持作用，但也同时增加了创新药物临床有效性及安全性的不确定性，而基于这类结果来确定大范围的医保支付人群的支付标准，也同样具有较多不确定因素。
医保准入考虑的是大范围群体用药的准入，经济性评估需依靠高质量的临床研究证据。药物经济学家在仅有单臂研究数据，小样本研究数据，及短时间段的临床试验数据的情况下，将无法精准地评估创新药物的经济价值，需要依赖真实世界研究数据来降低其评估决策的不确定性，支持完整及高质量的经济价值评估。
对此，企业应注重收集安全性、有效性的长期证据。医保部门可酌情鼓励企业递交具有中国人群的较长期的真实世界数据，以及其他临床安全性和有效性资料，以降低经济学评估的不确定性，并作为综合价值及经济价值评分加分项。同时，对罕见病药物及治愈性药物等特定产品，可要求加入对社会生产力影响的相关资料，重点体现该药品能否帮助患者回归正常工作、学习，或自主生活。同时，对部分高价值药物也可以考虑予以有条件的支付协议，如真实世界证据发展给付协议，允许创新药暂时纳入医保报销，但后续企业需要提交关于长期疗效和安全性的真实世界证据，再依据真实世界证据修改报销范围或支付标准。
2.对源头创新和仿制创新设定不同激励方式，更有效体现创新价值
国际上众多卫生技术评估（HTA）评审机构，如英国NICE，除考虑上述五点综合价值以外，还会在准入价值框架中纳入其他因素，特别是疾病严重程度及创新程度等因素。在创新程度方面，会对源头创新和仿制创新区分对待，进一步提高创新药的可及性。
因此，在多维度综合价值评估及经济学评估过程中，可考虑倾向性地支持源头创新，探索对源头创新药的价值差异化管理和支付方法，在评审时可适当给予源头创新药更高的卫生经济学支付意愿阈值。此外，也可尝试制定基本医保支付标准或支付上限，允许产品在此前提下纳入医保目录，但为其设置“医保最高可支付标准”和“患者支付最高标准”作为医保支付的相伴条件。在国家基本医保牵头支付一部分费用后，企业需寻求其他支付方并解决支付其余的费用，目的是保障病人自付费用限定在一定范围以内，以真正达到多元保障机制的实施受惠于病人。
3.进一步完善价值评估的方法学
在做好以上工作的同时，进一步完善药物经济学评估方法具有长远及重要的意义。其方法学的改良可从以下几个点入手：第一，申报企业提交的申报药品资料可逐渐进一步提高其全面性、各维度的深度（比如对疗效数据及成本数据的要求），以支持价值评估的精细化及评审程序的科学性、透明性。第二，在经济性评估中，需建立确定“对照品”的行业准则，该准则应兼顾医保目录现状、疾病特征、临床指南、临床实践以及对照药品数据可获得性等一系列因素，选择最为合适公平的价值评估对照品以全面地体现创新药的价值。第三，对模型模拟时长应有公认的行业准则，比如至少应有足量的病人能在模拟时间段中持续获益。第四，对疗效、成本参数的选择也可逐渐完善行业规范，比如重点强调大样本随机临床试验研究及真实世界数据研究。第五，重视对经济性评估中不确定性的评审，如单因素及概率敏感性分析，并以此推断出最佳价值区间，而不仅仅依赖某个基数的模型结果。
创新药物价值的合理体现一直为国际上广泛深入探讨的内容。而对价值的全面合理评估则需要依赖于扎实的临床证据，对创新的科学定义及倾向性支持，及评估方法学的完善提高。本文所提出的鼓励运用真实世界研究数据支持临床疗效及安全性的评估，区分源头创新及仿制创新，完善药物经济学方法学等建议，希望能够为未来进一步完善医保目录准入价值评估有所参考。
来源：中国医疗保险