结余留用政策是激励引导医疗机构和医生使用国采中选药品的一个关键环节。2019年3月发布的《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）指出，完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和风险分担机制，鼓励医疗机构使用中选药品。本文通过对国家、省、市药品集采结余留用政策展开研究，分析结余留用金额的影响因素，为相关决策提供一些思考和建议。
一、结余留用政策制定背景
国家药品集采医保资金结余留用政策主要涉及两方。一方是政策制定方的医保部门以及财政部门，其主要目的是激励医疗机构使用国采中选药品，同时加强医保基金管理、提高医保基金使用效率和保证医保基金安全。另一方是政策执行方的医疗机构，在国家集采政策下，医疗机构需要完成中选品种约定采购量，获得结余留用资金，提高医务人员的绩效工资等，从而促进医院健康发展。
主管部门在制定结余留用政策时，既要保证结余留用金额不会太少以至于达不到激励医疗机构的作用，又不会太多以至于给医保基金造成负担。医疗机构在执行国采政策时，既要保证按时完成国家组织集中采购中选药品的约定采购量，又要尽可能落实好药品集采的相关规定，以得到更高的结余留用资金。
二、结余留用政策影响因素分析
结余留用政策是将国采药品降价后为医保资金预算节约的药品费用（结余基数），按照一定比例（结余留用比例）返还给定点医疗机构，与医疗机构和医务人员共享改革红利。其计算公式如下：
结余留用金额=（集采药品医保资金预算-集采药品医保支出金额）×结余留用比例。
其中，集采药品医保资金预算=约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格×统筹地区医保基金实际支付比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比；
集采药品医保支出金额=（中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额）×统筹地区医保基金实际支付比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比。
通过结余留用金额计算公式可以看出，医疗机构可以通过三种方式增加结余基数：一是在国采品种报量环节，通过扩大约定采购量基数提高集采药品医保资金预算；二是在国采执行期间，通过减少非中选产品的使用金额降低集采药品医保支出金额；三是完成好国家集采的相关要求，提高结余留用比例。
1、集采药品医保资金预算
约定采购量基数是医疗机构在报量时预测的一个国采周期内某品种的实际采购量。中选产品约定采购量是根据中选企业数量和医疗机构报量（即约定采购量基数）按比例确定，即约定采购量=约定采购量基数×比例，其中比例根据中选企业数量确定。
假设医疗机构对国采品种的报量是准确的，某个国采品种中选企业为4家及以上，那么其约定采购量为其基数的80%，即中选产品采购量和非中选品种采购量分别占80%和20%。
在结余留用政策激励下，医疗机构实际中选产品采购量可能超过约定采购量，假设超出10%，那么实际中选产品采购量由中选产品约定采购量（80%）和超出约定采购量（10%）两部分组成。但根据国家结余留用政策规定，超出约定采购量的中选产品不计入结余留用预算。
为使结余留用金额最大化，医疗机构需要把中选产品超出约定采购量的部分体现在报量中，比如将上述中选产品约定采购量变为90%。因此，医疗机构在报量时，其约定采购量基数倾向于适当扩大。
2、集采药品医保支出金额
在各省发布中选药品清单及执行时间之后，中选产品约定采购量和中选价格就确定了，那么影响集采药品医保支出金额的主要因素是医疗机构在国采执行期间非中选产品的使用金额。医疗机构的某个国采品种要想有结余留用金额，则该品种非中选产品的使用金额S非需要满足0≤S非＜S，其中S是一个差值，S=约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格-中选产品约定采购量×中选价格。
当S非=0时，该国采品种能得到最大的结余留用金额；当S非=S时，该国采品种的结余留用金额为0；当S非＞S时，该国采品种的结余留用金额为负数，并将抵消其他国采品种结余留用金额。
3、结余留用比例
结余留用比例主要取决于各定点医疗机构的考核结果以及结余留用比例的确定方式。国家医保局、财政部于2020年6月发布《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》，对定点医疗机构的考核指标共10项，包含4项关键指标和6项参考指标（见表1）。主要考核医疗机构执行药品集采规定、合理控制药品费用和落实改革政策等方面的情况。在统筹地区制定具体考核方案时，关键指标不作调整，参考指标可根据各省（区、市）或统筹地区实际情况调整，各项指标权重由各省（区、市）或统筹地区设定。
（1）定点医疗机构考核指标的制定。
省（区、市）或统筹地区可根据实际情况选择参考指标、确定考核方式以及每个考核指标的权重。主管部门在制定政策时需要保证测算出的结余留用金额足够激励医疗机构，同时不会对医保基金造成负担，所以最好在制定政策前对不同的指标选择、不同的考核方式以及不同的指标权重等方案进行测算，选出最符合实际情况的方案。以下主要对其中三个指标进行分析。
一是医疗机构药品费用增长率。定点医疗机构药品费用增长率是本年度药品支出额与上一年药品支出额的比较。定点医疗机构药品费用不仅与药品价格有关，也与收治患者数量有关，相比较“医疗机构人次均药品费用增长率”，更能客观反映合理控制药品费用的情况。另外，随着人们生活的日渐富足，药品费用也有其自然增长的规律，可能医疗机构人次均药品费用增长率较上一年有所增长，但还低于全市医疗机构人次均药品费用增长率。所以考核时可以对比两个增长率，若医疗机构人次均药品费用增长率较全市医疗机构人次均药品费用增长率低，则不扣分；若较全市医疗机构人次均药品费用增长率高，则按规则扣分。
二是非中选产品采购量和采购金额占比。医疗机构考核指标中有两个指标涉及非中选产品使用情况，分别是非中选产品采购量占比和非中选产品采购金额占比。根据结余留用政策，价格低于中选药品且过一致性评价的非中选药品不纳入计算，大部分未中选的原研药品、过一致性评价等药品的价格高于中选药品，所以在中选和非中选药品采购量一定的情况下，其非中选产品采购金额占比要比非中选产品采购量占比更大，更容易超过非中选产品占比红线。那么在选择参考指标时，考核医疗机构非中选产品采购金额占比相较其采购量占比更严格。
（2）结余留用比例确定方式分析。
根据定点医疗机构考核结果，结余留用比例确定方式主要有两大类。一是给予考核合格的医疗机构同一结余留用比例，也就是说只要医疗机构考核合格，无论医疗机构考核得分是60分还是100分，结余留用比例相同。二是考核合格的医疗机构根据具体考核分值划分级别，根据不同的级别给予不同的结余留用比例，考核得分越高，结余留用比例越高（见表2）。
表2中，与方案一相比，方案二更能激励医疗机构在按时完成国采中选药品约定采购量的同时，更好地落实国家集采相关政策，得到更高的考核分数，从而赢得更高的结余留用比例。
4、国采品种统计范围
（1）统计范围差异。
在测算结余留用金额时发现，不同的国采品种统计范围会影响部分医疗机构考核指标和结余留用金额测算结果。统计范围按照“是否统计没有约定采购量的国采品种”分为两种：一是只统计医疗机构有约定采购量的国采品种；二是统计医疗机构采购的所有国采品种。
（2）统计范围对结余留用测算的影响。
在医疗机构考核及结余留用金额测算时，不同的国采品种统计范围主要影响结余留用政策的四个因素。一是结余留用金额测算公式中的非中选产品使用金额；二是医疗机构考核指标中的医疗机构30天回款率；三是非中选产品采购量占比；四是非中选产品采购金额占比。
在结余留用金额测算时，没有约定采购量的国采品种就没有“约定采购量基数”，也意味着没有“集采药品医保资金预算”。因此，只要采购非中选药品，该品种的结余留用金额就为负数，会减少该医疗机构总的结余留用金额。
在国采执行期间，医疗机构更关注有约定采购量的品种，没有约定采购量的国采品种可能会出现在监测盲区。那么在对医疗机构考核时，其中选和非中选产品使用情况考核不达标的可能性比有约定采购量的品种高。
（3）医疗机构应对办法。
若主管部门在做结余留用金额测算时，统计医疗机构采购的所有国采品种，则说明对医疗机构执行国家集采政策的要求更严格。原因有二：一是没有约定采购量的国采品种没有“集采药品医保资金预算”，医疗机构只能采购中选产品，否则会减少结余基数；二是不仅要关注医疗机构有约定采购量品种的执行情况，也要监测其没有约定采购量的国采品种中选和非中选产品的使用情况。
医疗机构有两种应对办法：一是在国采品种报量时，对在国采周期需要采购的药品合理报量；二是在需要采购没有约定采购量的国采品种时，优先使用中选品种，这也符合国家药品集中采购的执行要求。
三、思考和建议
根据以上对结余留用政策测算公式、医疗机构考核指标等方面的分析，针对医疗机构和主管部门，分别提出如下思考和建议。
1、医疗机构
（1）合理报量，适当放大。
一是报量品种尽量全面，尽量多涵盖一些国采周期预计采购的国采品种。目前医疗机构主要依据国采品种的历史采购数据报量，历史没有采购而国采周期预计采购药品可能没有报量。若不报量则该品种没有医保资金预算，只要采购了非中选产品就会减少医疗机构的结余留用金额。二是适当放大国采品种报量（即约定采购量基数）。约定采购量是根据中选企业数量对约定采购量基数按照一定百分比换算后的数量。医疗机构在执行国家采集采时优先采购中选药品，如果报量准确，那么中选药品的采购量更接近约定采购量基数，但超额完成的任务量是没有结余留用金额的。因此，医疗机构可适当放大国采品种报量（约定采购量基数），使折算后的约定采购量更接近于中选药品的采购量。需要注意两点：一是准确预测国采品种采购周期内的采购量；二是中选企业的数量在报量之后才能确定，为了能够按时完成国采中选药品的约定采购量，比较保险的做法是按照最大中选企业家数的比例进行适当扩大。
（2）减少非中选药品采购。
医疗机构在执行国家药品集采过程中，要尽量减少非中选药品的采购。一是在医疗机构考核中，非中选采购量和采购金额的占比要小于50%。二是在测算结余留用金额时，非中选药品的采购金额越少，结余留用金额越大，如果某个国采品种的中选和非中选药品的采购金额超过该品种的医保资金预算，则结余留用金额为负，会扣减该医疗机构的结余留用金额。
（3）做好国采执行监测。
建议医疗机构全面监测所有采购的国采品种，而不仅仅是有约定采购量的品种。在结余留用测算中若纳入统计范围的是所有国采品种，那么没有约定采购量的品种需要监测其中选产品医疗机构30天回款率、非中选产品使用金额、非中选产品采购量占比和非中选产品采购金额占比。
2、主管部门
（1）按照考核级别确定结余留用比例。
在确定医疗机构结余留用比例时，建议按照医疗机构考核的分值划分级别，不同的级别给予不同的结余留用比例。医疗机构在落实国家药品集采工作中考核得分越高，结余留用比例越大，得到的结余留用金额越多，这也符合结余留用政策激励引导的目的。另外，也可以根据各省（区、市）或统筹地区的实际情况对考核合格的医疗机构给予同一结余留用比例。比如医保资金紧张的地区可以都按照30%的比例发放结余留用金额；医保资金充足或想更大激励医疗机构积极性的地区可以按照50%比例发放结余留用金额。但是，这种激励方式可能不如分级给予结余留用比例的激励效果好。
（2）提前预测，精准决策。
各省（区、市）或统筹地区可根据实际情况选择参考指标、调整考核方式以及确定指标权重，自由度较大。为了使结余留用金额既能够起到激励医疗机构的作用又不会对医保基金造成负担，建议提前对不同参考指标、不同考核方式以及不同指标权重的结余留用方案进行测算，根据测算结果选择更符合各省（区、市）或统筹地区实际情况的结余留用方案。
四、小结
综上，对结余留用政策分析发现，医疗机构在落实国家集采政策时，可以通过合理报量以及减少非中选药品使用来提高集采药品医保资金预算或降低集采药品医保支出金额，以获得更高的结余留用资金，进而提高医务人员的绩效工资等，促进医院健康发展。
主管部门可以结合各省（区、市）或统筹地区的实际情况制定结余留用比例的确定方式，使结余留用资金既能激励医疗机构执行国家药品集采改革，又不会对医保资金造成较大负担。同时，主管部门还可以通过对不同参考指标、不同考核方式以及不同指标权重的结余留用方案进行测算，根据结果选择更适合的结余留用政策，通过信息化手段进行精准决策。（ZGYB-2022.7）
原标题：国家药品集采结余留用政策研究与思考
作者 | 李晓彤 孙 涛 卓绮雯 深圳药品交易平台
来源 | 中国医疗保险