一、起草背景

    根据省医疗保障局《关于印发<2024年全省定点医疗机构医保基金使用绩效综合评价指标体系的通知>》（苏医保函〔2024〕120号）等要求，制定定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价方案。

    二、总体要求

    建立健全管用高效的医疗保障基金绩效综合评价和专项评价工作机制，体现合理回报、激励先进，实现预算管理与绩效管理一体化，更好服务全省医疗保障制度改革大局。按照全省统一的指标体系、操作办法和工作流程，对全省各级各类定点医疗机构组织开展医疗保障基金使用绩效综合评价和药品耗材招采使用、医保支付方式改革专项评价，科学真实反映定点医疗机构工作情况，严格落实激励约束举措，推动定点医疗机构提升医疗服务质量和医保基金使用质效，更好发挥医保基金战略购买作用，更好满足参保人员基本医疗保障需求，切实增强参保群众在医保领域的获得感、幸福感和满意度。

    三、评价对象

    已与宿迁市（县、区）医保经办机构签订医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）的我市医疗机构均为本次医保基金使用绩效评价对象。

    四、评价分类

    将医疗机构分为有住院服务定点医疗机构（二级及以上定点医疗机构、一级定点医疗机构）和没有住院服务定点医疗机构（门诊部、诊所、卫生室等）进行分别评价。

    五、评价内容及指标

    定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价内容在省局统一制定基础上，增加合理控制医疗费用、服务协议履行情况、单位依法参保情况、提升医保数据质量四项地方自主指标。

    六、评价流程

    绩效综合评价按照全市统一的指标体系、操作办法和工作流程，采取定点医疗机构自评申报、数据反馈、属地工作小组初审、市级复审修正、结果发布相结合的形式开展。绩效评价工作按照年度实施，评价年度为上一年度1月1日至12月31日。原则上，3月底前确认上一年度评价结果、对外公布，并在年终清算过程中落实激励约束举措。

    七、结果运用

    绩效综合评价结果与定点医疗机构预留质量保证金分配、医保服务协议续签、信用等级评定等挂钩。各县区局根据绩效综合评价结果，统筹分配属地定点医疗机构预留的质量保证金。质量保证金为定点医疗机构年度实际清算额（医保统筹基金）的5%，在月度结算时经办机构暂按医疗机构月度预拨付的5%予以预留。

    （一）质量保证金分配办法

    1.计算各定点医疗机构绩效评价分配系数

    （1）某定点医疗机构绩效评价指数=(该定点医疗机构复评得分—属地参与考核的定点医疗机构复评得分最小值)/(属地参与评价的定点医疗机构复评得分最大值—属地参与评价的定点医疗机构复评得分最小值)。

    （2）某定点医疗机构调节系数=该定点医疗机构绩效复评得分/该定点医疗机构自主评价得分。

    （3）某定点医疗机构绩效评价分配系数=该定点医疗机构绩效评价指数×该定点医疗机构调节系数。

    2.计算各定点医疗机构可分得的质量保证金

    （1）某定点医疗机构绩效评价分配系数≥0.5时，该定点医疗机构可分得的质量保证金=该定点医疗机构绩效评价分配系数×该定点医疗机构预留质量保证金。

    （2）某定点医疗机构绩效评价分配系数＜0.5时，该定点医疗机构可分得的质量保证金=0.5×该定点医疗机构预留质量保证金。

    3.剩余质量保证金分配

    属地剩余质量保证金=属地参与评价的各定点医疗机构质量保证金之和—属地定点医疗机构已分得的质量保证金之和。

    根据各定点医疗机构绩效评价分配系数排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余质量保证金。其中有住院服务定点医疗机构二级及以上定点医疗机构、一级定点医疗机构剩余质量保证金分开结算、分配。(具体分配公式详见附件3)

    （二）医保协议续签挂钩办法

    绩效综合评价得分70分以下（不含70分），暂停医保协议3个月并公示，责令限期整改。绩效综合评价得分60分以下（不含60分）的单位，解除医保协议并公示。

    （三）年度绩效评价结果公示

    通过市局门户网站、宿迁医保微信公众号，全年公示各定点医疗机构医保基金使用绩效评价结果，绩效评价分配系数排序前30%的医疗机构红榜公示，绩效评价分配系数排序后5%的医疗机构蓝榜公示。