医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为切实保障参保人员医疗保障权益，维护全市医保基金安全，持续加大基金监管高压态势和震慑力度。现对7起违法使用医保基金典型案例进行公开曝光。

    一、孝感市中医医院违规使用医保基金案

    2023年3月，孝南区医疗保障局根据上级主管部门交办线索，对孝感市中医医院2021年1月1日至2021年12月31日医保基金使用情况进行了调查核实，经查，该院存在：串换收费、重复收费、不合理收费等违规使用医保基金问题。上述违法行为涉及金额657243元，个人自付费用235468元。孝南区医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院作出：1.责令改正上述违法行为；2.追回医保基金421775元，责令1个月内退还个人自付费用235468元至原缴费人；3.罚款421775元。目前已全部上缴。

    二、汉川市中医医院虚计费用案

    2023年9月，汉川市医疗保障局根据上级主管部门交办线索，对汉川市中医医院2022年1月1日至2023年6月30日期间医保基金使用情况进行了调查核实，经查，该院存在：收取“血清总胆红素测定”检验费用时，没有血清总胆红素测定检验指标结果，上述违法行为涉及金额30348元。汉川市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院作出：1.退回医疗保障基金30348元至医保专户；2.罚款91044元。

    三、应城市人民医院违规使用医保基金案

    2023年8月，应城市医疗保障局在专项检查中发现应城市人民医院涉嫌违规使用医保基金问题。2023年11月组织执法人员进行现场检查。经查，发现该院存在：超标准收费、重复收费、分解项目收费及超限制用药4类违规问题20项违规项目，涉及金额383619.9元。应城市医疗保障局根 据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出：罚款295387.32元，目前已全部上缴。

    四、云梦县中医医院违反诊疗规范，未提供合理、必要的医药服务案

    云梦县医疗保障局经过调查核实，2021年1月1日至2022年12月31日，参保人柯某、龚某未进行器官移植且未取得肾或其他器官移植的慢特病医保待遇资格下，云梦县中医医院医生仍为其开具器官移植抗排药品，且没有对患者身份信息进行验证，两人在该院购买抗排药共计74331.15元，医保基金支付69306.93 元。同时还发现参保人柯某、龚某、邱某利用医保慢特病待遇资格超量开药，涉嫌存在倒卖医保药品违法行为。据此，云梦县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院作出：1.责令改正，不得违反诊疗规范，对参保患者提供合理、必要的医药服务，退回已支付的医保基金69306.93元；2.罚款69306.93元。同时对该院违反诊疗规范，未提供合理、必要的医药服务行为的当事人向县纪委移送；对三人利用医保待遇骗取医保基金行为的线索向县公安局移送。

    五、安陆市巡店镇中心卫生院串换辅助检查检测方式多计费案

    安陆市医疗保障局根据安陆市医疗保障核查中心移送的线索，经调查核实，发现安陆市巡店镇中心卫生院存在：串换辅助检查检测方式多计费。安陆市医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院予作出：1.责令安陆市巡店镇中心卫生院立即改正上述违法行为，并对医院其他收费项目进行全面排查，防止类似问题再次发生；2.退回已支付的医保基金25500元；3.没收违法所得4500元上缴国库；4.罚款25500元。目前已全部上缴。

    六、大悟县东新卫生院存在用车接送病人，五保、特困群体免费住院，放宽入院指征、诊断与病情不相符、过度检查，不合理使用抗生素及家庭医生签约服务造假、村医送病人给回扣等违法行为案

    根据实名举报，大悟县医疗保障局对大悟县东新卫生院涉嫌违法违规行为进行了调查核实。经查，该院存在：用车接送病人，五保、特困群体免费住院，放宽入院指征、诊断与病情不相符、过度检查、不合理使用抗生素及家庭医生签约服务造假、村医送病人给回扣等违法行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院作出：1.追回已支付的医保基金13108.49元；2.对违规使用医保基金处以5倍罚款65542.45元；3.约谈该院主要负责人、医保工作负责人；4.将该院处理结果移送县卫健部门。

    七、孝昌县第一人民医院违规使用医保基金案

    根据省局检查发现的问题，孝昌县医疗保障局对孝昌县第一人民医院2021年1月1日至2021年12月31日期间医保基金使用情况进行了调查。经查，发现该院存在：串换项目收费、重复收费、不合理诊疗收费、分解住院收费等违规使用医保基金问题。上述违法行为涉及金额252159.2元。孝昌县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院作出：1.约谈医院主要负责人，责令该院限期整改；2.责令退回已支付的医保基金189119.4元，退回多收取患者的费用63039.8元；3.罚款189119.4元；4.对该院违规问题移交县卫健部门、纪检监察部门处理。

孝感市医疗保障局提醒全市广大参保人员及定点医药机构，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，请广大参保人员、定点医药机构，增强法律和风险防范意识，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，妥善保管好自己的医保卡（医保电子凭证），不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药、转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为，合理规范管理使用医保基金。发现骗保行为，请及时向孝感市医疗保障局予以举报，查实后将按规定予以奖励，让我们合力共同守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。