为切实加强医疗保障基金监管，严厉打击医保基金使用领域违规违约行为，维护基金安全稳健运行，根据年度核查工作安排及线索核查结果，现将我区2025年度医保基金使用违规违约典型案例（第四批）曝光如下：

    一、广元市昭化区中医医院

    根据《广元市医疗保障局关于做好2025年“住院模型”筛查线索核查工作的通知》要求，2025年9月至10月，区医保局联合市医保局、市公安局对该院相关线索开展核查，发现存在重复收费、过度诊疗、诱导住院等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金60164.88元。依据《广元市医疗保障定点医院医疗服务协议》《四川省医保支付资格管理实施细则》等规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出如下处理：一是对李**、张**等9位医生实施医保支付资格记分管理；二是责令退回违规违约使用的医保基金60164.88元，并处违约金18049.46元。目前，涉案医保基金60164.88元已全部追回，违约金18049.46元已全部上缴。

    二、广元市昭化中医康复医院

    根据《广元市医疗保障局关于做好2025年“住院模型”筛查线索核查工作的通知》要求，2025年9月至10月，区医保局联合市医保局、昭化公安分局等部门组建专项核查组，对该院开展全面核查，发现存在虚构医疗服务等欺诈骗保行为及过度诊疗等一般违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金79636.31元。依据《广元市医疗保障定点医院医疗服务协议》《四川省医保支付资格管理实施细则》等规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出如下处理：一是对张**、李**等5位医生实施医保支付资格记分管理，其中对张**终止医保支付资格3年；二是解除该院医保服务协议；三是责令退回违规违约使用的医保基金79636.31元，并处违约金23890.89元。目前，涉案医保基金79636.31元已全部追回，违约金23890.89元已全部上缴。

    三、广元市昭化区卫子镇中心卫生院（案例一）

    2025年8月，区医保局依据上级医保部门下发的死亡人员医保费用线索数据开展核实工作，发现该院存在死亡人员报销门诊慢特病费用的医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金181.2元。依据《广元市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理：责令退回违规违约使用的医保基金181.2元，并处违约金54.4元。目前，涉案医保基金181.2元已全部追回，违约金54.4元已全部上缴。

    四、广元市昭化区妇幼保健院

    2025年7月，区医保局依据上级医保部门重复住院疑点数据开展核实工作，发现该院存在分解住院的医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金4477.63元。依据《广元市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理：责令退回违规违约使用的医保基金4477.63元，并处违约金1343.29元。目前，涉案医保基金4477.63元已全部追回，违约金1343.29元已全部上缴。

    五、广元市昭化区卫子镇中心卫生院（案例二）

    2025年7月，区医保局依据上级医保部门重复住院疑点数据开展核实工作，发现该院存在分解住院的医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金4389.46元。依据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理：责令退回违规违约使用的医保基金4389.46元，并处违约金1316.84元。目前，涉案医保基金4389.46元已全部追回，违约金1316.84元已全部上缴。

    六、广元市昭化九洲医院

    2025年7月，区医保局依据上级医保部门下发的重复住院疑点数据开展核实工作，发现该院存在分解住院的医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金1240.61元。依据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理：责令退回违规违约使用的医保基金1240.61元，并处违约金372.18元。目前，涉案医保基金1240.61元已全部追回，违约金372.18元已全部上缴。

    七、广元市昭化区人民医院

    2025年9月10日，根据市医保局《关于开展血液透析领域违法违规使用医保基金专项检查的通知》要求，区医保局组织检查组对该院开展血液透析专项检查，发现存在药品使用未遵循临床规范、检查项目未执行医保政策等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金3290.96元。依据《广元市昭化区2025年定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理：责令退回违规违约使用的医保基金3290.96元，并处违约金987.29元。目前，涉案医保基金3290.96元已全部追回，违约金987.29元已全部上缴。

    八、广元市昭化区鑫象口腔诊所

    2025年9月25日，区医疗保障事务中心对该诊所2024年1月至2025年7月医保基金使用情况开展检查，发现存在串换收费、重复收费等医保违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金924.00元。依据《广元市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，广元市昭化区医疗保障事务中心作出协议处理：责令退回违规违约使用的医保基金924.00元，并处违约金277.2元。目前，涉案医保基金924.00元已全部追回，违约金277.2元已全部上缴。

    九、广元市昭化区太公镇中心卫生院

    2025年9月24日，昭化区纪委联合区市场监管局、区卫生健康局等部门对该院开展检查，发现存在串换项目、病历书写不规范等违规违约行为，涉及违规违约使用医保基金2499.3元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项规定，区医保局当场作出行政处罚：一是责令退回违规金额2499.30元；二是处1.1倍罚款2749.23元。目前，涉案医保基金2499.3元已全部追回，罚款2749.23元已全部上缴。

    十、广元市昭化区陈文国中医综合诊所

    2025年9月25日，昭化区纪委联合区市场监管局、区卫生健康局等部门对该诊所开展检查，发现存在超限定使用门诊统筹、违规收费等行为，涉及违规违约使用医保基金2421.35元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项、第七项规定，区医保局当场作出行政处罚：一是责令退回违规金额2421.35元；二是处1.1倍罚款2663.49元。目前，涉案医保基金2421.35元已全部追回，罚款2663.49元已全部上缴。

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为共同守护医保基金安全，欢迎社会各界和广大群众积极举报违法违规使用医保基金行为，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励20万元。昭化区医保局欺诈骗保举报电话：0839-8723801。

广元市昭化区医疗保障局

2025年11月24日