为深入开展全县定点医药机构违规使用医保基金专项整治工作，切实维护广大参保人员的合法权益，石林县医疗保障局现面向社会公开征集全县定点医药机构违规使用医保基金问题线索，具体公告如下:

    一、征集线索范围

    石林县医疗保险定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的违法违规问题线索。

    （一）定点医疗机构违法违规行为：

    1.分解住院、挂床住院；

    2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

    3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

    4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

    5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

    6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；比如交通事故、打架斗殴、工伤、医疗纠纷、自残、自杀、整形美容等不属于医保基金支付的情况；

    7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

    8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

    9.虚构医药服务项目；

    10.故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

（二）定点零售药店违法违规行为：

    1.违规使用医疗保障身份凭证为参保人套取现金，或为参保人购买养生保健品、体育健身品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供刷卡等服务的行为；

    2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的行为；

    3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的行为；

    4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的行为；

    5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保违法违规行为。

（三）参保人员违法违规行为：

    1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

    2.重复享受医疗保障待遇；

    3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

    4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

   5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

    6.其他骗取医疗保障基金支出或造成医疗保障基金损失的违法违规行为。

    二、举报奖励

    提供违法违规使用医保基金问题线索经查证属实的，将按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》对举报人予以奖励，最高可奖励20万元。

    欢迎社会各界人士通过电话、邮寄信件、来访等渠道依纪依法、实事求是提供问题线索，我们将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。对征集反映的问题线索进行核实，对查实的违法违规问题将依法依规进行处理和曝光。

    举报电话:0871—67796696

    通讯地址:石林县石林中路40号（建行四楼）

    收件人：石林县医疗保障局综合业务科  

    邮政编码:652200

    特此公告。     

石林彝族自治县医疗保障局

2024年8月12日