各相关药品生产企业（或国内一级代理企业）：

按照《关于印发〈湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）〉的通知》（湘医保发〔2023〕15号）规定，我省“双通道”单行支付管理目录中的药品都将在今年12月31日到期。为保障参保患者的用药需求，做好到期药品续约工作，根据《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》规定，结合工作实际，近期我局将开展2024年湖南省“双通道”单行支付管理药品续约工作，现公开接受企业续约及新增纳入申请，有关事项通知如下：

一、申请范围

《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）》到期药品及其新上市的仿制药，其中仿制药要求在2023年10月31日前已获批上市并已获得国家医保编码的药品，与原研药同通用名、同质量层次、同医保目录剂型的仿制药。

二、申请所需资料

（一）对我局申请续约纳入湖南省“双通道”单行支付管理的申请报告（无固定格式，需加盖企业公章），要包括以下主要内容：

1.药品基本情况、临床疗效（与同通用名品种的对比情况），是否为国家确定的两批罕见病目录中的治疗药品；

2.纳入外省省级“双通道”管理（不含门特）省份数量及文件依据；

3.在湘进院情况（含正式进院和临时采购情况，需提供相关依据）、2022—2023年两年在湘销售总体情况（含历年的销售总人次、销售总金额和省内地域分布）；

4.仿制药需提供与原研药同质量层次的依据（如通过一致性评价的证明）；

5.申请意愿及原因、服务承诺及慈善赠药等惠民措施（需逐条提出实质性的举措）。

（二）药品注册证或注册批件复印件、国家医保药品分类与代码数据库对应编码查询结果截图（加盖企业公章）。

（三）《法人代表授权书》、《承诺书》。（见附件）

（四）《2024年湖南省“双通道”单行支付管理药品申请信息表》（需提交盖章纸质版和电子版）。

以上除《承诺书》外的其它资料需按单个申请品种胶装成册提交，封面注明药品名称、企业名称，电子版需用U盘拷贝提交。《承诺书》因涉及药品价格，请按单个品种填报，按企业汇总档案袋密封后单独提交。

三、资料受理时间

时间：2023年11月6日—2023年11月13日

地点：湖南省医疗保障局综合楼六楼609办公室

四、注意事项

（一）请相关企业按照本通知要求准备申请资料，在受理时限内将资料原件加盖企业公章后提交我局，原则上为法人授权人当面提交，特殊情况不能当面提交的，需授权人电话报备并确定资料受理情况。

（二）因企业资料提供不全、遗漏而未在受理时间内补全或超受理时间提交的，我局一概不予受理，由企业自行负责。

（三）企业必须如实提供相关资料，对违背诚信承诺，弄虚作假的，取消申请资格，并按我局诚信管理相关规定处理。

（四）对不符合《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》纳入条件的药品，请企业自觉不予申请。如无明确的适应症，用药病程短、数量少，价格较低，可在普通门诊、两病门诊和门诊慢特病予以保障的药品等。

（五）本次续约申请为一次性报价，申请价格将作为重要评审依据。其中仿制药申请数量3个及以下的品种，新申请纳入的仿制药价格不得高于已纳入“双通道”单行支付目录仿制药同规格最低价；仿制药申请数量4个及以上的品种，按竞价原则（6个及以下进3个、7个及以上进4个）纳入。

工作联系人：医药服务管理处 曹亮

联系电话：0731-84900443

湖南省医疗保障局

2023年11月6日