各县（区）卫计局、柳东新区社会事务局、阳和工业新区卫计办，市、县新型农村合作医疗管理中心，各新型农村合作医疗定点医疗机构、各新型农村合作医疗定点药店：
为贯彻落实《国家卫生计生委、财政部关于做好2016年新农合工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号）、《国家卫生计生委、发展改革委、工业和信息化部、人力资源社会保障部、商务部、工商总局、食品药品监管总局关于做好国家谈判药品集中采购的通知》（国卫药政发〔2016〕19号）文件精神，按照《国家卫生计生委办公厅关于公布国家药品价格谈判结果的通知》（国卫办药政函〔2016〕515号）文件要求，为切实减轻大病患者特别是贫困患者的医疗支出负担，决定将国家价格谈判药品及部分特殊药品暂时纳入柳州市新型农村合作医疗（以下简称新农合）补偿范围。现就有关事宜通知如下：
一.暂时纳入补偿范围的特殊药品
（一）盐酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、盐酸埃克替尼（商品名：凯美纳），纳入重大疾病肺癌用药范围。
（二）富马酸替诺福韦二吡呋酯（商品名：韦瑞德），纳入特殊疾病慢性肝炎治疗巩固期用药范围。
（三）尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳）、达沙替尼片（商品名：施达赛），纳入重大疾病慢性粒细胞白血病用药范围。
（四）伊马替尼片（商品名：格列卫），纳入重大疾病慢性粒细胞白血病及普通疾病胃肠道间质瘤用药范围。
（五）舒尼替尼胶囊（商品名：索坦）：纳入胃肠道间质瘤用药范围。
二.适应症。
（一）盐酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、盐酸埃克替尼（商品名：凯美纳）：适用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR TK）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗；既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗。
（二）富马酸替诺福韦二吡呋酯（商品名：韦瑞德）：适用于成人和≥12岁儿童患者慢性乙型肝炎的治疗。
（三）伊马替尼片（商品名：格列卫）：适用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期以及胃肠道间质瘤的治疗。
（四）达沙替尼片（商品名：施达赛）、尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳）：适用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者的治疗。
（五）舒尼替尼胶囊（商品名：索坦）：适用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者的治疗。
三.补偿方式
（一）补偿比例
参合患者使用盐酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、盐酸埃克替尼（商品名：凯美纳）和富马酸替诺福韦二吡呋酯（商品名：韦瑞德）治疗的，按照国家药品价格谈判的价格进行补偿，统筹基金支付50%。
参合患者使用伊马替尼片（商品名：格列卫）、尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳）、达沙替尼片（商品名：施达赛）、舒尼替尼胶囊（商品名：索坦）治疗的，在每一个参合年度内，由参合患者和住院统筹基金共同负担符合临床规范用药3个月的药品费用，统筹基金支付25%，余下九个月药品费用由参合患者按相关程序向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助。
以上药品与其余医疗费用合并计入年度住院统筹基金最高支付限额，封顶限额详见《柳州市新农合特殊药品补偿月度及年度补偿封顶限额》（附件）。
（二）取药途径
参合患者可在公立新农合定点医疗机构及新农合定点药店取药。
在全市医院处方外延系统启用之前，参合患者可凭公立新农合定点医疗机构门诊医生纸质处方在新农合定点药店取药，处方复印件及药费发票作为报销凭证，至各新农合管理中心办理补偿。
全市建立医院处方外延系统后，参合患者须凭公立新农合定点医疗机构门诊医生上传的电子处方在新农合定点药店取药。
《关于调整柳州市新型农村合作医疗基金市级统筹补偿技术方案（2016年修订）的通知》（柳卫基卫〔2016〕17号）已纳入补偿范围的甲磺酸伊马替尼胶囊片（商品名：格尼可）、甲磺酸伊马替尼片（商品名：昕维）、达沙替尼片（商品名：依尼舒）的取药途径参照此执行。
四.申购药品及监管
（一）办理特殊药品申购审批所需材料
1.《柳州市新型农村合作医疗特殊药品申购审批表》一式叁份（详见附件2）。
2.二级以上（含二级）定点医疗机构由主治医师以上职称（含主治医师）出具的有关病历、疾病证明书、化验单、病理报告、检查报告单及新农合专用病历。
（二）特殊药品申购办理流程
1.申办新农合特殊药品申购的参合人员（或代办人）需执所需材料到定点医疗机构新农合办进行初审。初审通过后，定点医疗机构新农合办在《柳州市新型农村合作医疗特殊药品申购审批表》填写意见并加盖科室公章，再由医疗机构工作人员执相关材料到该医疗机构所属统筹地区新农合管理中心进行复审。
2.各新农合管理中心接收材料后，依据当日工作安排，能现场办理的应即时审批，最迟不能超过五个工作日（遇节假日可顺延）。未通过审批的，应及时告知定点医疗机构不予通过审批的原因。
3.为减轻群众就医负担，避免重复检查，定点医疗机构出具的病历、疾病证明书、化验单、检查报告单有效期为一年。柳州市行政区域内二级以上（含二级）定点医疗机构出具的化验单等申报材料实行同等级医院和上级医院互认，即各二级医疗机构之间检查结果可互认，用于填报申办；三级医疗机构住院记录、化验单等申报材料可用于在二级医疗机构申办。
4.为方便群众，参合患者可在柳州市新农合各统筹地区任一定点医疗机构申办特殊药品申购审批，不受参合户籍地限制。各定点医疗机构提交的特殊药品申购办理材料由该定点医疗机构所在统筹地区的新农合经办机构进行审批，如无特殊情况，不得要求参合患者跨区域审批。
5.特殊药品申购患者经认定或复审后，各辖区内基层定点医疗机构须为特殊药品申购患者建立个人档案，加强管理与服务。
（三）特殊药品申购监管
1.特殊药品申购患者一次取药时间最长不得超过30天，再次取药时间不得提前超过7天。
2.特殊药品申购有效期为当年参合年度（1月1日——12月31日），第二年需提供上年度的就诊记录、取药记录和检查、化验等报告单进行复审认定后方可继续取药。
五.其它事项
（一）盐酸吉非替尼（商品名：易瑞沙）、盐酸埃克替尼（商品名：凯美纳）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（商品名：韦瑞德）在自治区药品集中采购平台上集中挂网采购，其采购价格按照《国家卫生计生委办公厅关于公布国家药品价格谈判结果的通知》（国卫办药政函〔2016〕515号）执行，患者在定点药店取药，定点药店零售价不得高于国家药品谈判价格，同时其它特殊药品定点药店零售价同样不得高于我委限定价格。
（二）各新农合定点医疗机构要根据诊疗需求合理用药，同等条件下应优先采购和使用国家价格谈判药品。
（三）各新农合管理中心必须加强对特殊药品使用的监测和监管，严禁出现冒名取药、变相买卖、套取基金的情况。
本通知从下文之日起执行。
附件：
1.柳州市新农合特殊药品补偿月度及年度补偿封顶限额
2.柳州市新型农村合作医疗特殊药品申购审批表
2016年9月9日
附件：
柳州市新农合特殊药品补偿月度及年度补偿封顶限额
| 药品 | 包装规格 | 国家谈判价格及新农合支付限价 | 补偿比例 | 月度补偿限额 | 年度封顶限额 |
| 盐酸吉非替尼（商品名：易瑞沙） | 250mg×10片/盒 | 2358元 | 50% | 3537元 | 42444 |
| 盐酸埃克替尼（商品名：凯美纳） | 125mg×21片/盒 | 1399元 | 50% | 2798元 | 33576 |
| 富马酸替诺福韦二吡呋酯（商品名：韦瑞德） | 300mg×30片/瓶 | 490元 | 50% | 245元 | 2940元 |
| 甲磺酸伊马替尼片（商品名：格尼可） | 100mg×12片/盒 | 257元 | 70% | 2699 | 32388 |
| 甲磺酸伊马替尼片（商品名：昕维） | 0.1g×60片/盒 | 1160元 | 70% | 2436 | 29232 |
| 达沙替尼片（商品名：依尼舒） | 20mg×7片/盒 | 240元 | 70% | 3528 | 42336 |
| 药品 | 包装规格 | 国家谈判价格 | 补偿比例 | 月度补偿限额 | 年度封顶限额 |
| 达沙替尼片（商品名：依尼舒） | 50mg×7片/盒 | 483元 | 70% | 2705 | 32460 |
| 甲磺酸伊马替尼片（商品名：格列卫） | 0.1g×60片/盒 | 10800元 | 0.25 | 5400 | 16200 |
| 达沙替尼片（商品名：施达赛） | 20mg×60片/盒 | 14136元 | 0.25 | 7068 | 21204 |
| 达沙替尼片（商品名：施达赛） | 50mg×60片/盒 | 28483元 | 0.25 | 7120 | 21360 |
| 尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳） | 150mg×120片/盒 | 29000元 | 0.25 | 7250 | 21750 |
| 尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳） | 200mg×120片/盒 | 36100元 | 0.25 | 9025 | 27075 |
| 舒尼替尼胶囊（商品名：索坦） | 12.5mg×28片/盒 | 12900元 | 0.25 | 12900 | 38700 |
附件2：
柳州市新型农村合作医疗特殊药品申购审批表
| 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 初（复）诊 | | 参合证号 | |
| 住 址 | | 身份证号 | |
| 诊断 医院 | | 诊断 疾病 | |
| 疾病临床症状及诊断依据 | 诊治医师： 年 月 日 |
| 定点医院农合办（医保办）意见 | 农合办（医保办）负责人： （单位盖公章） 年 月 日 |
| 新农合管理中心意见 | 审核人： （单位盖公章） 年 月 日 |
| | | | | | | | | | | |
备注：1、本审批表一式3份，新农合管理中心、定点医疗机构、患者各执1份；
2、由申报的医疗机构工作人员执本表及二级以上（含二级）定点医疗机构出具的有关病历、疾病证明书、化验单、检查报告单、新农合专用病历到医疗机构所在行政辖区新农合管理中心审批；
3、经审批同意后患者方可享受补偿；
4、本表在本参合年度内有效。