新医保发〔2025〕48号

各地、州、市医疗保障局、人力资源和社会保障局，各师市医疗保障局、人力资源和社会保障局：

为贯彻落实《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）精神，稳步提高参保人员用药保障水平，支持创新药高质量发展，规范基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，现就执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称《2025年药品目录》）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称《商保创新药目录》）有关事项通知如下：

一、做好新版药品目录落地执行工作

《2025年药品目录》自2026年1月1日起正式执行，《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（新医保发〔2024〕69号）同时废止。自治区、兵团要及时更新信息系统和数据库，将新增的医保目录药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实新版药品目录管理要求，加强费用审核和基金监管。各统筹地区要严格执行《2025年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注、甲乙分类等内容。

为保障用药连续性，各统筹地区要对本次目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。

二、规范药品医保支付标准管理

协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。谈判药品的支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用，基金和参保人员分担比例由各统筹地区根据基金承受能力确定。

竞价药品的支付标准是医保对同一通用名药品的基金支付基准。新增的国家集中带量采购药品以自治区、兵团中选价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。

协议期内，若谈判药品或竞价药品存在《2025年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围的，由相关企业向国家医保局提出申请，国家医保局确定相应支付标准后在全国执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，自治区、兵团医保部门将根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品在自治区、兵团的支付标准。谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，自治区、兵团医保部门按相关规定调整支付标准。

《2025年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各统筹地区医保和人力资源社会保障部门不得在公开文件、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。

三、加强医保支付范围管理

各统筹地区要严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。要定期收集经办机构、定点医疗机构对医保支付范围的反馈，汇总后报送自治区、兵团医疗保障局。

四、切实提升医保药品供应保障水平

（一）做好新增药品挂网工作

自治区、兵团医药招标采购管理服务机构要指导相关药品企业于2025年12月底前完成医保目录新增药品在自治区、兵团药品和医用耗材招采管理系统的挂网工作。谈判药品挂网价格不得高于《2025年药品目录》确定的支付标准；谈判药品协议期内如有同通用名药品上市，挂网价格不得高于《2025年药品目录》确定的支付标准。参与现场竞价的企业，在支付标准有效期内，挂网价格不得高于竞价时的报价（具体企业、药品及报价另行通知）。

（二）积极推进新增药品进院

各统筹地区医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议。确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持定点医疗机构自主申报特例单议。要简化程序、优化流程，按季度或月组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。

各统筹地区要督促医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构于2026年2月底前召开药事会，根据《2025年药品目录》及时调整本机构用药目录，做到“应配尽配”，或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。严格落实《关于取消医保定点医疗机构用药品种和数量限制有关工作的通知》（新医保发〔2025〕1号）《关于适应国家谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（新医保〔2021〕110号）有关要求，谈判药品不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、DRG/DIP支付方式改革、已纳入单行支付管理等为由影响谈判药品落地。

（三）完善“双通道”药品使用管理

各统筹地区要按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）《关于规范和完善特殊药品使用管理的通知》（新医保〔2021〕65号）要求，提升谈判药品“双通道”工作管理的规范化、精细化水平。充分考虑患者用药延续性和待遇稳定性，原则上不得以谈判药品转为常规目录管理为由将其调出“双通道”和单独支付范围。自治区、兵团医保部门结合实际情况，同步调整纳入“双通道”管理药品名单，“双通道”管理药品名单另行通知。

各统筹地区要严格按照《关于规范医保药品外配处方管理的通知》要求，进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。

（四）加强基金支付监测

自治区、兵团医保部门和人力资源社会保障部门要建立医保目录内药品配备和使用情况监测机制。按要求将相关信息定期上报国家医保局，并加强对医保基金支付情况特别是单独支付药品费用的监测，确保基金安全。督促相关企业加强目录内药品的供应保障，及时响应医疗机构药品采购和患者临床用药需求。

五、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接

（一）积极推进商保创新药目录药品配备使用

严格落实《国家医保局国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。

商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价。

（二）积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围

加快推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的统筹地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

六、工作要求

（一）加强组织领导，压实工作责任

各统筹地区要切实提高政治站位，加强组织领导和统筹协调，将新版药品目录落地执行作为当前重点工作抓实抓好。要建立健全部门协同工作机制，明确任务分工，细化时间节点，确保各项任务落实到位。要指导督促定点医药机构严格执行目录规定，依法依规为参保人员提供用药保障服务。

（二）强化宣传培训，营造良好氛围

各统筹地区要加强《2025年药品目录》的宣传解读和培训工作，面向定点医药机构医务人员和经办人员，开展多层次、全覆盖的业务培训，确保其准确理解目录调整内容、医保支付政策和管理要求，特别是对新纳入药品的适应症、限定支付范围等要做到精准把握。要通过多种渠道面向社会公众做好政策宣传解读，及时回应社会关切，合理引导预期，为目录顺利实施营造良好的社会氛围。

（三）注重监测评估，确保平稳运行

各统筹地区要建立目录落地执行情况的动态监测、评估和反馈机制。密切监测《2025年药品目录》特别是谈判药品、竞价药品及《商保创新药目录》内药品的配备、使用、支付和基金运行情况，对落地过程中出现的新情况、新问题要深入分析，积极研判，妥善解决。各统筹地区在执行过程中遇有重大情况和问题，要及时向自治区、兵团医疗保障局、人力资源社会保障厅（局）报告。

自治区医疗保障局自治区   人力资源和社会保障厅

兵团医疗保障局兵团       人力资源和社会保障局

2025年12月18日