各有关药品经营企业：
为掌握药品购销“两票制”执行情况，保障医疗机构临床用药，请我市现有医疗机构药品配送企业，在2018年4月1日前，将本企业可执行“两票制”供应的药品清单纸质版持《法人授权委托书》报送至赤峰市药招办，电子版发送到药政科邮箱。各企业所报清单必须真实准确可执行，该清单将作为我市下一步督查重点，上报不实或逾期不报，按不执行《药品采购“两票制”和“网上采购配送”承诺书》处理。
附件：执行“两票制”供应赤峰地区医疗机构药品清单
联系人：鲁瑛
联系电话：0476-5990552
邮箱：cfswsyj@163.com
赤峰市卫生和计划生育
委员会办公室
2018年3月12日
附件
赤峰市医疗卫生机构药品网上集中采购
配送企业法定代表人授权书
本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就报送我公司《执行“两票制”供应赤峰地区医疗机构药品清单》事宜，以本公司名义处理一切与之有关的事务，其行为代表我公司，引起的一切后果由我公司承担。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
法定代表人(签字并签章）
被授权人（签字）
企业名称（单位公章）
企业地址
执行“两票制”供应赤峰地区医疗机构药品清单
企业名称（盖章）：
| 药品编码 | 通用名 | 剂型 | 规格 | 生产企业 |
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