各设区市医疗保障局、人力资源和社会保障局：

根据《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）要求，为做好《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称“国家药品目录”）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称“商保创新药目录”）在我省的落地执行，现将有关事项通知如下：

一、做好新版国家药品目录落地执行工作

（一）严格执行国家药品目录。新版目录自2026年1月1日起执行，《省医疗保障局 省人力资源社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（苏医保发〔2024〕63号）》同时废止。各地要严格执行国家药品目录，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。对于本次目录调整中续约失败被调出目录的协议期内谈判药品，给予6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付。

（二）加强医保支付范围管理。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。各地可定期收集经办机构、定点医疗机构对医保支付范围的反馈，国家医保局将积极推进医保支付范围的解读工作。

（三）规范医保支付标准管理。协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的支付标准，本次新增的国家集中带量采购中选药品以我省中选价格作为支付标准，如有调整，按规定执行。谈判药品的支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用。对确定支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保、工伤保险规定报销。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医药机构优先配备价格不高于支付标准的药品，减轻患者负担。目录中医保支付标准有“*”标识的，各地医疗保障和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。

（四）优化调整医保支付政策。各设区市医保部门负责制定、调整国家药品目录内乙类药品的个人先行自付比例并报省医疗保障局备案。限工伤保险、生育保险使用的药品不区分甲、乙类，不设置先行自付比例，统一纳入工伤保险、医疗保险基金支付范围。对于调出目录的药品，各设区市医保部门要及时分析当地定点医药机构采购和使用情况，会同卫健部门指导定点医疗机构及时替换，保障患者用药连续性。

（五）做好药品数据库维护和结算工作。省医保中心负责维护全省统一的医保药品数据库，将医保目录新增的药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品更新支付范围，按规定调整支付标准等。各地要及时指导督促本地区定点医药机构做好药品数据库信息更新和维护工作。全省统一上线运行医保目录业务管理平台，实现数据动态维护与运行实时监测，进一步提升目录管理的规范化和精细化水平。

二、持续推进国家谈判药品落地使用

（六）加强双通道药品使用管理。将国家药品目录新增的85个谈判药品纳入我省双通道管理药品范围，其中53个实施单独支付，与新版目录同步实施，具体名单见附件。各地要加强双通道及单独支付药品管理，结合当地基金承受能力和患者负担水平，合理制定完善医保支付政策，并做好与基本医保、大病保险、医疗救助等待遇政策的衔接。由谈判药品转为常规目录管理的现行双通道及单独支付药品，原则上继续执行原政策；鼓励各地将符合条件的单独支付药品与现有的门诊特殊病保障政策进行衔接，进一步提升患者用药可及性。加强对医保药品特别是单独支付药品的使用监测，确保基金安全。配备双通道药品的定点医药机构应通过医保电子处方中心流转双通道药品处方。加强对双通道处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。

（七）积极推进新增药品进院。各地医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，督促定点医疗机构按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件要求，在新版目录公布后1个月内召开专题药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。按照国家要求，谈判药品不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复机构协议管理，将合理配备、使用目录内药品的有关要求纳入协议。各地确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。各地应简化程序、优化流程，按季度或月组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。

三、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接

（八）积极推进商保创新药目录药品配备使用。商保创新药目录内药品的挂网、配备工作参照国谈药品执行。商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。各地可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的地方开展真实世界医保综合价值评价。

（九）积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围。各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

各地在药品目录落地执行过程中，要加强政策的宣传解读，指导医务人员、经办人员做好对参保群众的解释解答工作，及时回应参保群众和社会关切，营造各方面理解、支持药品目录落地的良好氛围。加强舆情引导，密切关注来信来电来访，确保新版目录平稳实施。遇有重大问题及时向省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅反馈。

江苏省医疗保障局        江苏省人力资源和社会保障厅

                             2025年12月30日