各市、县（区）医疗保障局、人力资源和社会保障局、宁东管委会社会事务局：

为进一步提高参保人员的用药保障水平，支持创新药高质量发展，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家医保局 国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号），以下简称《若干措施》）、《国家医疗保障局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉（2025年）》以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的通知（医保发〔2025〕33号），结合我区实际制定《宁夏回族自治区基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称《2025年药品目录》）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称《商保创新药目录》）。现印发给你们，并就有关事项通知如下：

一、《2025年药品目录》收载西药和中成药共3253个，其中西药1446个，中成药1335个（含民族药95个），协议期内谈判药品部分472个（含西药411个、中成药61个）。另外还有基金可以支付的中药饮片892个和我区历年增补的民族药1个、医院制剂58个。

二、《2025年药品目录》中药品分为甲、乙类管理。其中，甲类药品按医保规定的支付标准，由我区基本医疗保险基金按政策比例进行支付；乙类药品按我区现行医保政策执行，今后有新规定从其规定。

三、协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。竞价药品的支付标准是医保对同一通用名药品的基金支付基准。医保目录内的集中带量采购中选药品以中选宁夏价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。

协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《2025年药品目录》未载明的规格申请纳入医保支付范围的，由相关企业向国家医疗保障局提出申请，我区将根据国家医保局确定的支付标准，按照不高于申请明确的新增规格医保支付标准直接挂网采购，并将其纳入医保支付范围。协议期内如有与谈判药品同通用名药品上市，同通用名药品的挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准，并符合自治区药品挂网要求按其实际采购价格作为医保支付标准。一个自然年度内，参保患者门诊使用“双通道”药品起付标准为每人500元/年，起付标准与门诊慢特病、普通门诊统筹基金年度起付标准合并计算。

自治区医保部门将在2025年12月底前，完成谈判药品在我区药品集中采购平台的挂网工作。谈判药品的挂网价格不得高于《2025年药品目录》确定的支付标准；参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。若协议期内谈判药品和竞价药品被纳入药品集中带量采购且执行中选结果的或政府定价的，自治区医保部门将根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，及时调整药品的医保支付标准。

四、将《2025年药品目录》中472个协议期内国家医保谈判药品和竞价药品纳入我区“双通道”管理范围；与谈判药品同通用名、同剂型、同规格的药品一并纳入我区“双通道”管理范围；对于从谈判药品转为乙类常规药品继续纳入我区“双通道”管理范围。

各地确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。鼓励各地医保部门组织医疗专家对特例单议病例进行评议，并对目录调整情况进行解读，提高医疗机构、医务人员对目录内新增药品的了解。

各市、县（区）医保部门要会同有关部门加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将医疗机构合理配备、使用《2025年药品目录》内药品的有关要求纳入协议，确保谈判药品“应配尽配”，可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额作出合理调整，积极推动新版药品目录落地执行。

医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2026年2月底前召开药事会，根据《2025年药品目录》及时调整本机构用药目录，保证临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。按照《若干措施》《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

各地医保部门要进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。严格按照《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）要求，各地“双通道”定点医疗机构和“双通道”定点零售药店必须通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。

五、对于本次目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品（贝那鲁肽注射液、达诺瑞韦钠片、盐酸拉维达韦片、阿利西尤单抗注射液、度维利塞胶囊、八氟丙烷脂质微球注射液、甘露特钠胶囊、林普利塞片），为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各地要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。

六、严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。

七、各地要严格执行《2025年药品目录》，不得自行调整该目录内药品品种、限定支付范围和甲乙分类等内容。《2025年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

八、积极推进商保创新药目录药品配备使用，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。

商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。各地医保部门可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品。

各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持“宁夏医惠保”等普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。

九、自治区医保部门将及时更新信息系统和数据库并与人力资源社会保障部门信息协同共享，并在医保信息平台智能监管子系统中维护新版医保药品目录，加强基金监管。

自2026年1月1日起执行《2025年药品目录》《商保创新药目录》。《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（宁医保发〔2024〕110号）同时废止。在2025年12月31日前住院并使用《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》的药品，在本住院周期内医保、工伤保险基金可继续按规定支付，支付时间最长截止到2026年1月31日。各地在组织落实过程中，遇有重大问题及时分别向自治区医疗保障局、人力资源和社会保障厅报告。

本通知规定与自治区医疗保障局以往规定不一致的，以本通知为准。

自治区医疗保障局

自治区人力资源和社会保障厅

2025年12月24日