各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（沪医保医管发〔2023〕7号）和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉有关事项的通知》（沪人社医〔2018〕90号）等文件规定，经市医疗保障局审定，现公布部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2023年11月30日起执行。
特此通知。
附件：部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2023年11月27日
附件：
部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
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序号
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调整类型
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药品名称
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剂型
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包装单位
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规格
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个人定额
自负标准（元）
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备注
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1
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新增
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厄洛替尼
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片剂
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盒
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150mg*10片/板*1板/袋*2袋/盒
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70
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江苏豪森药业集团有限公司
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2
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新增
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厄洛替尼
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片剂
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盒
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150mg*10片/板×1板/袋×1袋/盒
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30
|
江苏豪森药业集团有限公司
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3
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新增
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硼替佐米
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注射剂
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瓶
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1mg/瓶/盒
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180
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江苏豪森药业集团有限公司
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4
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新增
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硼替佐米
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注射剂
|
瓶
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3.5mg/瓶/盒
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480
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江苏豪森药业集团有限公司
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5
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新增
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氟维司群
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注射剂
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盒
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5ml：0.25g/支*2支/盒
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1100
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四川汇宇制药股份有限公司
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6
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新增
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氟维司群
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注射剂
|
盒
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5ml：0.25g/支*2支/盒
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1100
|
Dr. Reddy's Laboratories Limited
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7
|
新增
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氟维司群
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注射剂
|
盒
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5ml：0.25g/支*2支/盒
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1090
|
山东新时代药业有限公司
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8
|
新增
|
氟维司群
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注射剂
|
盒
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5ml:0.25g/瓶*2瓶/盒
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1070
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齐鲁制药有限公司
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9
|
新增
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来那度胺
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胶囊
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盒
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10mg*7粒/板*3板/袋*1袋/盒
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740
|
齐鲁制药有限公司
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10
|
新增
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利妥昔单抗
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注射剂
|
盒
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100mg/10ml/瓶*1瓶/盒
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300
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正大天晴药业集团南京顺欣制药有限公司
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11
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新增
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尼洛替尼
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胶囊
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盒
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200mg*8粒/板*每盒15板
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2630
|
苏州特瑞药业股份有限公司
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12
|
新增
|
尼洛替尼
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胶囊
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盒
|
150mg*8粒/板*每盒15板
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2110
|
苏州特瑞药业股份有限公司
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13
|
新增
|
尼洛替尼
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胶囊
|
盒
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0.15g/粒*40粒/瓶*1瓶/盒
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700
|
齐鲁制药有限公司
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14
|
新增
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尼洛替尼
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胶囊
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盒
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0.2g*40粒/瓶*1瓶/盒
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870
|
齐鲁制药有限公司
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15
|
新增
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培唑帕尼
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片剂
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瓶
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0.2g*30片/瓶
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740
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上海创诺制药有限公司
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16
|
新增
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曲妥珠单抗
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注射剂
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盒
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150mg/瓶*1瓶/盒
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470
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正大天晴药业集团南京顺欣制药有限公司
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17
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调整
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索拉非尼
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片剂
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盒
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0.2g*60片/盒
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2850→2670
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Bayer AG
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说明：“序号”1-16为新增个人定额自负标准的药品；“序号”17为调整个人定额自负标准的药品