各市（州）医疗保障局、人力资源和社会保障局：
为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号，见附件1）要求，进一步提高我省参保人员用药保障水平，规范基本医疗保险、生育保险和工伤保险用药管理，支持创新药高质量发展，促进多层次医疗保障体系有序衔接，现就有关事项通知如下。
一、规范药品支付范围
（一）严格执行国家药品目录。自2026年1月1日起，全省基本医疗保险、生育保险和工伤保险全面执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称新版药品目录），药品通用名、甲乙分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。新版药品目录调出的药品不再执行。协议期内谈判药品和竞价药品、新增的国家集中带量采购中选药品执行国家规定的医保支付标准和相关要求。新版药品目录中医保支付标准有“*”标识的，各地不得在公开文件、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。
对于本次国家目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品（贝那鲁肽注射液、达诺瑞韦钠片、盐酸拉维达韦片、阿利西尤单抗注射液、度维利塞胶囊、八氟丙烷脂质微球注射液、甘露特钠胶囊、林普利塞片共8个药品），为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。
（二）做好民族药、中药饮片、医疗机构制剂的支付管理。根据国家药品目录调整权限，已纳入我省基金支付范围的20个民族药（见附件2）继续执行。中药饮片（含中药配方颗粒）的支付管理暂按各地现有规定执行，各地不得自行增补扩大中药饮片支付范围。中药饮片省级准入管理相关规定另行通知。医疗机构制剂的支付范围执行《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（2024年）〉的通知》（川医保规〔2025〕2号）的规定。
（三）加强医保支付范围管理。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。各地要加强对医保支付政策的宣传解读，定期收集经办机构、定点医疗机构对医保支付范围的反馈，遇有目录品种界定、说明书或支付范围理解等方面的问题，及时报告省医保局。
二、进一步完善我省医保药品管理政策
（一）完善谈判药品和高值药品分类管理。按照《四川省医疗保障局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（川医保发〔2019〕27号）要求，经专家论证，我省按单行支付管理药品共273个（见附件3），按乙类药品支付管理的谈判药品（含竞价药品）共269个（见附件4），高值药品共15个（见附件5）。委托省医疗保障事务中心及时制定单行支付药品和高值药品的适用病种和用药认定标准，各地统一执行。
各地要会同相关部门按照“保障有效、合理分担”的原则，不断完善单行支付药品的支付政策，加快建立健全包括单行支付药品在内的基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险、慈善帮扶等多层次医疗保障体系，逐步提高参保人员用药保障水平。
（二）做好高血压糖尿病门诊用药管理。为进一步减轻我省高血压糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，提高患者用药保障水平，根据国家谈判药品调整情况，瑞格列汀二甲双胍片（Ⅰ）等50个（原）谈判药品的支付标准（见附件6）适用于我省两病门诊用药，其中谈判药品支付标准统一执行国家规定，属于原谈判药品的继续执行原支付标准。药品实际市场价格高于支付标准的，医保基金根据支付标准按规定比例支付，其余部分由患者负担；药品实际市场价格不高于支付标准的，医保基金和患者根据实际价格按规定比例支付。
三、扎实做好目录落地工作
（一）强化定点医药机构药品配备主体责任。医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2026年2月底前召开医保药品目录调整专题药事会，并及时将召开专题药事会及药品配备情况报告本地医保经办机构。专题药事会要优先将谈判药品纳入重点考虑范围，保障参保人员精细化、多样化用药需求，做到应配尽配。
定点医疗机构要落实谈判药品临床合理使用主体责任，对于已纳入集中带量采购、本院外配处方量较大的单行支付和高值药品，应当切实加强本院相关药品的供应保障水平，保障参保患者合理用药权益。对于麻精药品、兴奋剂类等药店不允许销售的谈判药品，医疗机构要根据临床用药需求，切实予以保障。谈判药品不受“一品两规”限制。各定点医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、DRG/DIP支付方式改革、已纳入单行支付管理等为由限制谈判药品的配备、使用。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店优先配备价格不高于支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。
（二）积极推进目录内药品进院。各地医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将合理配备、使用目录内药品的有关要求纳入协议，将按时召开专题药事会情况纳入DRG/DIP付费评价体系并与年度清算结果挂钩。各地确定2026年度基金支出预算时，应充分考虑目录调整因素。各市（州）医保局、人社局应当于2026年3月10日前将本地区医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构按时召开专题药事会情况分别报告省医保局、人力资源社会保障厅。
（三）加强药品使用与医保基金监管。严格落实《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）要求。要结合新版药品目录管理规定以及相关部门制定的处方管理办法、药品说明书等，调整完善本地智能审核和监控知识库、规则库。加强对单行支付药品、高值药品医保基金支付情况的监测分析。要进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。
（四）做好经办管理和信息维护工作。省医疗保障事务中心要做好全省特殊药品与病种对应关系的更新维护，做好医保药品编码数据库的更新比对工作。各地按照省医疗保障事务中心下发的药品编码数据库，及时调整药品目录类别、限定支付范围和医保支付标准等，完成数据库更新工作。省药械招标采购服务中心要按规定做好新版药品目录内药品分类挂网工作。省医疗保险异地结算中心要做好全省特殊药品经办管理系统的运行维护，根据省医疗保障事务中心制定的单行支付药品和高值药品适用病种做好系统中病种信息维护。各级医疗保险、工伤保险经办机构和信息部门要及时做好信息系统更新维护和经办管理工作，确保参保人员及时按新版药品目录享受待遇。
四、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接
（一）积极推进商保创新药目录药品配备使用。各地要落实《国家医保局 国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》《四川省支持创新药高质量发展的若干措施》各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。
商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。积极探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，支持通过电子处方流转中心流转药品处方，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。
（二）积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围。各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。
各地医保部门和人力资源社会保障部门应建立医保目录内药品配备和使用情况监测机制。要继续按要求做好相关药品的数据监测报送工作。要高度重视新版药品目录和商保创新药目录落地执行工作，做好实施过程中的政策衔接。要及时做好新闻宣传和政策解读，加强对医务人员、经办人员培训，及时回应患者和社会关切，营造各方面理解、支持目录落地的良好氛围。各地在落实过程中，遇重大问题应及时分别向省医保局、人力资源社会保障厅报告。
本通知自2026年1月1日起施行。凡以前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。执行期间如国家和省有新规定，从其规定。
四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅
2025年12月24日