各相关药品生产企业：
为提高参保人员用药保障水平，支持中医药传承创新发展，根据《陕西省中药饮片和中药配方颗粒医保准入实施方案》要求，开展我省中药饮片和中药配方颗粒医保准入工作，现就有关事项公告如下：
一、申报范围
（一）中药饮片
1.未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》收录的基金准予支付的中药饮片范围且不属于“不得纳入基金支付的饮片范围”；
2.符合国家药品标准或省级药品监督管理部门制定的炮制规范。
（二）中药配方颗粒
1.已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》收录的基金准予支付的中药饮片范围对应的中药配方颗粒；
2.取得陕西省跨省销售备案号（陕西省外生产企业）或上市备案号（陕西省内生产企业）的中药配方颗粒。
二、申报资料
纳入医保准入的中药饮片和中药配方颗粒，应提交以下材料并加盖公章：
（一）申请报告
1.药品基本情况、治疗领域和临床疗效；
2.符合国家或省级药监部门制定的中药饮片的文件依据；
3.中药配方颗粒在陕药监部门备案的依据；
4.纳入外省省级医保目录的省份数量及文件依据；
5.申报项目所具备的经济性材料：近3年使用量、总费用、克单价及幅度变化情况，预计3年内使用量、总费用的变化趋势；我省的进院价格、销售价格，近3年的采购和使用数量等相关数据材料。
（二）相关材料
1.《中药饮片申报表》（附件1）、《中药配方颗粒申报表》（附件2）原件及电子版；
2.《法人代表授权书》(附件3)；
3.《企业承诺书》(附件4)；
4.《营业执照》复印件；
5.《药品生产许可证》复印件。
三、受理时间
时间：2024年5月20日-2024年5月31日
地址：陕西省西安市新城区省政府前大楼陕西省医疗保障局12-004办公室
四、其他事项
（一）企业按照公告要求自愿申报并提交资料，因资料提供不全或未在规定时间提交的，我局将不予受理。
（二）企业必须如实提供相关资料，对违背诚信承诺，弄虚作假的，取消申请资格。
联系人：医药服务管理处 刘晓芳
联系电话：029-63919341
陕西省医疗保障局
2024年5月20日