各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉的通知》（沪医保医管发〔2021〕45号）和药品集中采购中选结果等文件，经市医疗保障局审定，现公布部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2022年11月22日起执行。
特此通知。
附件：部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2022年11月16日
附件：
部分药品纳入本市医保支付后参保人员个人定额自负标准
|
序号
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调整类型
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药品名称
|
剂型
|
包装单位
|
规格
|
个人定额
自负标准（元）
|
备注
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1
|
新增
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阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
20mg*7片/板/袋*1袋/盒
|
10
|
扬子江药业集团有限公司
|
|
2
|
新增
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*7片/板/袋*1袋/盒
|
20
|
扬子江药业集团有限公司
|
|
3
|
新增
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*10片/板*3板/袋/盒
|
60
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
4
|
新增
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*10片/板*3板/袋/盒
|
70
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
5
|
新增
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*7片/板*1板/盒
|
10
|
山东孔府制药有限公司
|
|
6
|
新增
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
瓶
|
25mg*28粒/瓶
|
120
|
齐鲁制药(海南)有限公司
|
|
7
|
新增
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
瓶
|
37.5mg*28粒/瓶
|
170
|
齐鲁制药(海南)有限公司
|
|
8
|
新增
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
瓶
|
50mg*28粒/瓶
|
210
|
齐鲁制药(海南)有限公司
|
|
9
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*7片/盒
|
330→390
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
（上海勃林格殷格翰药业有限公司分包装）
|
|
10
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*7片/盒
|
420→490
|
Boehringer Ingelheim International GmbH
（上海勃林格殷格翰药业有限公司分包装）
|
|
11
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*14片/盒
|
670→950
|
齐鲁制药有限公司
|
|
12
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*7片/盒
|
340→490
|
齐鲁制药有限公司
|
|
13
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*30片/瓶
|
1190→1590
|
齐鲁制药有限公司
|
|
14
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*30片/瓶
|
1490→1990
|
齐鲁制药有限公司
|
|
15
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*14片/盒
|
540→760
|
齐鲁制药有限公司
|
|
16
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*7片/盒
|
270→390
|
齐鲁制药有限公司
|
|
17
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*7片/板*1板/盒
|
260→390
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
18
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*7片/板*1板/盒
|
330→490
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
19
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
30mg*7片/板/盒
|
230→390
|
石药集团欧意药业有限公司
|
|
20
|
调整
|
阿法替尼
|
片剂
|
盒
|
40mg*7片/板/盒
|
290→490
|
石药集团欧意药业有限公司
|
|
21
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*10片/板*3板/盒
|
540→40
|
湖南科伦制药有限公司
|
|
22
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*10片/板*1板/盒
|
180→10
|
湖南科伦制药有限公司
|
|
23
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
100mg*30片/盒
|
530→590
|
Roche Registration GmbH（Delpharm Milano S.r.l.）
|
|
24
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
0.15g*7片/板
|
150→190
|
上海创诺制药有限公司
|
|
25
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*7片/盒
|
170→190
|
Roche Registration GmbH(Delpharm Milano S.r.l.)
（上海罗氏制药有限公司分包装）
|
|
26
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*10片/板×1板/袋×2袋/盒
|
110→190
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
27
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*10片/板×1板/袋×1袋/盒
|
60→100
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
28
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*每板7片*每盒1板
|
160→190
|
苏州特瑞药业股份有限公司
|
|
29
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
150mg*10片/板*1板/盒
|
210→270
|
南京力博维制药有限公司
（南京优科制药有限公司受委托生产）
|
|
30
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
0.1g*7片/板*2板/盒
|
240→280
|
深圳信立泰药业股份有限公司
|
|
31
|
调整
|
厄洛替尼
|
片剂
|
盒
|
0.15g*7片/板*1板/盒
|
170→190
|
深圳信立泰药业股份有限公司
|
|
32
|
调整
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
瓶
|
12.5mg*28粒/瓶
|
500→70
|
齐鲁制药(海南)有限公司
|
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33
|
调整
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
盒
|
12.5mg*7粒/板*1板/袋*2袋/盒
|
410→60
|
江苏豪森药业集团有限公司
|
|
34
|
调整
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
盒
|
12.5mg*28粒/瓶*1瓶/盒
|
760→1280
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
|
35
|
调整
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
瓶
|
12.5mg/粒*30粒/瓶
|
800→1330
|
湖南科伦制药有限公司
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36
|
调整
|
舒尼替尼
|
胶囊
|
瓶
|
12.5mg*28粒/瓶/盒
|
1300→1510
|
Pfizer Europe MA EEIG(Pfizer Italia S.r.l.)
|
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37
|
调整
|
吉非替尼
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片剂
|
盒
|
250mg*10片/1板/盒
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120→110
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AstraZeneca AB (Kagamiishi Plant，Nipro Pharma Corporation)（阿斯利康制药有限公司分包装）
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说明：“序号”1-8为新增个人定额自负标准的药品；“序号”9-37为调整个人定额自负标准的药品。