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江苏省公共资源交易中心：
根据江苏省药品阳光采购政策要求，本企业承诺：申报的药品价格为全国各省级现执行挂网（中标）价格中的最低价，若出现新的全国现执行省级挂网（中标）价格中的最低价﹐本企业在20个工作日内向省平台申报价格调整申请。本企业如有不如实、不及时申报全国各省级现执行最低挂网（中标）价格及其他弄虚作假的行为，同意按照有关规定进行处理。
现申请调整以下挂网产品价格，详见下表：
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产品编码
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药品名称
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规格
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转换比
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单位
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生产企业
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调整前价格
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调整后价格
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注：申请函内容和系统申报内容需一致，若不一致的，不予调整。
单位（盖章）：
日期：
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