各市（县）医疗保障局，各市（县）、区人力资源和社会保障局，市各医保定点医药机构：

  根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）以及《江苏省医疗保障局 江苏省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（苏医保发〔2025〕49号）要求，结合我市实际，现就贯彻执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》（以下简称“国家药品目录”）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称“商保创新药目录”）提出以下工作要求。

  一、适用范围

  全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行“国家药品目录”（包括凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品（含竞价药品）和中药饮片五个部分）的有关规定，对本次调整中被调入的药品，要按规定纳入基金支付范围，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，对调整支付标准的药品要同步调整等。对本次目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，给予6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付。

  二、明确药品支付办法

  （一）“国家药品目录”中在医保支付范围内的药品分为甲、乙两类。甲类药品按基本医疗保险的规定支付；乙类药品先设定一定的个人自付比例（以下简称“自理比例”），再按基本医疗保险的规定支付。根据国家和省的相关要求，我市新增的乙类药品自理比例按照以下原则确定：

  1.“国家药品目录”中新增的谈判药品（含竞价药品），纳入省单独支付及双通道管理的，自理比例按25%确定，其余自理比例按30%确定，其中限定儿童使用的，儿童使用时自理比例按照上述规则确定，其他人员使用时100%自费。

  2.“国家药品目录”中新增的其他乙类药品，与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》对照药品无同一通用名的，其自理比例按30%确定。

  3.“国家药品目录”中医保支付范围调整的，不再限定仅儿童使用的药品，成人自理比例由100%调整为30%。

  （二）生育保险和工伤保险支付药品费用时不区分甲、 乙类。

  （三）协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。本次新增的国家集中带量采购中选药品以我省中选价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保、工伤保险规定报销。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医药机构优先配备价格不高于支付标准的药品，减轻患者负担。医保支付标准有“*”标识的，各地医疗保障部门和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

  三、积极推进新增药品进院

  按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，定点医疗机构应在新版目录公布后1个月内召开专题药事会，根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。按照国家要求，谈判药品不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

  各级要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议医疗机构协议管理，将合理配备、使用目录内药品的有关要求纳入协议，压实相关定点医疗机构合理配备使用药品的主体责任。按照国家、省、市有关医药服务管理的要求，配合做好谈判药品落地监测和数据报送工作。

  四、完善“双通道”药品使用管理

  按照省统一要求，2025年国家谈判新增的85个国谈药纳入双通道管理药品范围，其中53个实施单独支付的药品，纳入我市特定药品管理。“国家药品目录”中由谈判药品转为常规目录管理的现行我省双通道管理及单独支付药品，继续执行原政策。

  配备双通道药品的定点医药机构应通过医保电子处方中心流转双通道药品处方。加强对双通道处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。要加强舆情引导，密切关注来信来电来访，做好应急预案，确保平稳实施。

  五、加强药品目录管理

  各地要严格贯彻执行省局下发的医疗机构制剂、中药配方颗粒等规范性文件和医保药品目录，不得自行调整目录内药品品种、备注、甲乙分类以及先行个人自付比例等内容。及时跟进省监管子系统对智能监管系统规则库、知识库的调整，落实“国家药品目录”管理要求，加强费用审核和基金监管。

  六、进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接

  积极推进商保创新药目录药品配备使用。商保创新药目录内药品的挂网、配备工作参照国谈药品执行。商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

  七、做好药品目录的落地实施

  各地经办机构应及时下载药品目录数据库，维护药品相关支付政策，抓紧完成信息系统的数据更新维护，确保信息完整、准确；指导督促辖区内定点医药机构同步更新药品目录数据库信息，确保自2026年1月1日起执行新版药品目录数据库。

  各定点医药机构应按本通知的规定严格执行“国家药品目录”的有关规定，不得以任何名义调整目录内品种、剂型和限定支付范围。认真做好本单位的数据维护对照工作。要加强“国家药品目录”及“商保创新药目录”的解读宣传，让医务人员理解和掌握政策，做好患者解释工作，营造良好的工作氛围。

  八、执行时间

  本通知自2026年1月1日起执行。其他未尽事宜，按照国家和省通知要求执行。医疗保障部门管理的其他人员参照此目录执行。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省有最新规定的，从其规定。 

附件：1.江苏省医疗保障局 江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》

  无锡市医疗保障局       无锡市人力资源和社会保障局

  2025年12月31日