各区医疗保险事务中心，各医保定点医药机构：
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（沪医保医管发〔2023〕40号）和药品集中采购中选结果等文件，经市医疗保障局审定，现公布部分药品纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附表）。
本通知自2024年4月1日起执行。
上海市医疗保险事业管理中心
2024年3月27日
附表
部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
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序号
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调整类型
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药品名称
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剂型
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包装单位
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规格包装
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个人定额
自负标准（元）
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备注
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1
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新增
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来那度胺
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胶囊
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盒
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25mg*7粒/板，3板/袋*1袋/盒
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40
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扬子江药业集团有限公司
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2
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新增
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来那度胺
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胶囊
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盒
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5mg*28粒/瓶，1瓶/盒
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30
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北京双鹭药业股份有限公司
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3
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调整
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氟维司群
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注射剂
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盒
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5ml:0.25g*2支/盒
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1120→90
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江苏豪森药业集团有限公司
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4
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调整
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氟维司群
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注射剂
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盒
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5ml:0.25g*2瓶/盒
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1070→150
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齐鲁制药有限公司
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5
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调整
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来那度胺
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胶囊
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盒
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10mg*7粒/板、3板/袋*1袋/盒
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810→20
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扬子江药业集团有限公司
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6
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调整
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来那度胺
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胶囊
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盒
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10mg*28粒/瓶，1瓶/盒
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1090→50
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北京双鹭药业股份有限公司
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7
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调整
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来那度胺
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胶囊
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盒
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25mg*21粒/瓶，1瓶/盒
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1180→80
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北京双鹭药业股份有限公司
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说明：“序号”1-2为新增个人定额自负标准的药品；“序号”3-7为调整个人定额自负标准的药品。