一、政策背景
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，稳步提高参保人员用药保障水平，支持创新药高质量发展，持续深化医保目录管理改革，坚持尽力而为、量力而行，国家医保局会同相关部门开展了2025年医保药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作。本次调整在坚持“保基本”“尽力而为、量力而行”的基础上，按照“补齐短板、鼓励创新、优化结构”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，扎实推进“战略购买”“价值购买”，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，努力实现基本医保药品保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及且负担大幅减轻、医药产业更加注重以创新驱动实现高质量发展的目标，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧，增强广大参保群众的获得感、幸福感、安全感。
2025年12月5日，国家医保局、人力资源社会保障部联合印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的通知。经过本次目录调整，新增的114个药品中，105个谈判新增，7个竞价新增，2个国家集采中选药品直接调入，29个临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出（其中9个尚有相同治疗主成分的其他剂型在目录内，不减少目录编号）。本轮调整后，2025版目录内药品共计3253个，其中西药1857个，中成药1396个。协议期内谈判药品部分472个（含西药411个，中成药61个）。
国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录（以下简称商保创新药目录），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。首版商保创新药目录共纳入19个药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成较好的互补衔接，也为进一步厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系奠定基础。
为贯彻落实国家部署要求，12月24日，自治区医保局会同人力资源社会保障厅印发《宁夏回族自治区基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称《2025年药品目录》）以及《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称《商保创新药目录》）。
二、主要内容
（一）严格执行《2025年药品目录》。全区基本医疗保险、生育保险和工伤保险统一执行2025年版医保药品目录，凡例、药品通用名、分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。对本次目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金按原支付标准继续支付。
（二）明确医保药品支付政策。《2025年药品目录》中药品分为甲、乙类管理。其中，甲类药品按医保规定的支付标准，由我区基本医疗保险基金按政策比例进行支付；乙类药品按我区现行医保政策执行，今后有新规定从其规定。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。
（三）协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准。医保目录内的集中带量采购中选药品以中选宁夏价格作为支付标准。对于确定支付标准的竞价药品和集中带量采购中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。
协议期内谈判药品，一个自然年度内，参保患者门诊使用“双通道”药品起付标准为每人500元/年，起付标准与门诊慢特病、普通门诊统筹基金年度起付标准合并计算。
（四）做好新增药品挂网。2025年12月底前，完成谈判药品在我区药品集中采购平台的挂网工作。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。
（五）指导医疗机构做好药品配备。医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于2026年2月底前召开药事会，根据2025年医保药品目录及时调整本机构用药目录。谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。
（六）完善谈判药品“双通道”管理。将《2025年药品目录》中472个协议期内国家医保谈判药品纳入我区“双通道”管理范围；与谈判药品同通用名、同剂型、同规格的药品一并纳入我区“双通道”管理范围；对于从谈判药品转为乙类常规药品继续纳入我区“双通道”管理范围。“双通道”定点医疗机构和“双通道”定点零售药店必须通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。
（七）推动商业健康保险药品目录落地。积极推进商保创新药目录药品配备使用，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行。商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。积极支持“宁夏医惠保”等普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
（八）自2026年1月1日起执行《2025年药品目录》《商业健康保险创新药品目录》。《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（宁医保发〔2024〕110号）同时废止。在2025年12月31日前住院并使用《2024年药品目录》的药品，在本住院周期内医保、工伤保险基金可继续按规定支付，支付时间最长截止到2026年1月31日。