各县（市、区）医保中心，市本级各有关定点医疗机构：

根据《广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》（桂医保规〔2022〕1号）文件精神，为保障参保人及时享受有关待遇，切实减轻医药费用负担，做好门诊治疗使用的部分特殊医保药品（以下简称“门诊特殊药品”）单列门诊统筹结算工作。现就有关事项通知如下：

一、门诊特殊药品范围

本通知所称门诊特殊药品，是指适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高，且纳入单列门诊统筹支付的药品，药品范围按自治区规定执行（详见附件1）。

二、用药申请流程

（一）用药申请评估。参保人到具备特殊药品认定资格的定点医疗机构（以下简称“认定机构”）就诊，由专科医师根据病情出具用药治疗方案并填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》（附件2，以下简称《特药使用申请表》），经责任医师评估、药学管理部门同意后报认定机构医保科。

（二）特药登记审核。认定机构医保科审核参保人用药符合医保支付的，在医保信息平台上作特药登记，并上传特药使用申请表、病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查报告单。认定机构上传的参保人特药登记信息须经参保地医保经办机构审核。医保经办机构审核通过的特药登记，参保人从审核通过之日起享受门诊特殊药品待遇。如参保人需要长期治疗的，审核通过的终止日期为当年12月31日。参保人用药不符合医保支付的，认定机构医保科应向参保人说明。

次年参保人仍需使用门诊特殊药品继续治疗的，须重新办理特药登记手续。参保人到认定机构重新出具特药使用申请表，附上近三个月门诊就诊病历资料办理特药登记。

（三）用药方案变更。参保人因病情需要变更门诊特殊药品用量或更换药品治疗的，须到认定机构重新办理用药申请评估，填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》，责任医师应出具用药方案调整原因及有关用药意见上传医保经办机构审核。

三、待遇标准及费用结算

享受门诊特殊药品待遇的参保人在选定的定点医疗机构发生的相关医疗费用直接结算，医保统筹基金按以下待遇标准支付。
  1.职工医保待遇：不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年/人，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。
  2.居民医保待遇：不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年/人，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

3.享受肾透析、恶性肿瘤门诊治疗和器官移植抗排异治疗门诊特殊慢性病待遇的参保人员，使用的门诊特殊药品同时符合相应门诊特殊慢性病病种目录统筹基金支付范围的，按照门诊特殊慢性病结算，享受门诊特殊慢性病医保报销待遇。

四、用药“五定”管理

（一）定认定机构。参保人选定一家门诊特殊药品认定机构进行用药申请评估。市内具备门诊特殊药品认定资格的定点医疗机构为具有相应疾病诊疗能力，并经卫生健康部门核准登记有相应诊疗科目的二级及以上定点医疗机构。

（二）定治疗机构。参保人选定一家定点医疗机构做为治疗机构，治疗机构原则上一年一定，中途不予变更；确因特殊情形需要变更治疗机构的，可填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

（三）定责任医师。认定机构遴选医德好、技术精湛、临床经验丰富且已取得副主任以上专业技术职称的相应疾病专科医师作为门诊特殊药品责任医师。门诊特殊药品责任医师负责门诊特殊药品用药方案评估。各认定机构须将责任医师名单报辖区医保中心备案，并通过医院平台向社会公布。各县（市、区）医保经办机构将辖区医疗机构门诊特殊药品责任医师汇总报市医保中心，由市医保中心在医保网络平台发布。

（四）定供药机构。患者选定的治疗机构为供药机构。

（五）用药人员实名制。享受门诊特殊药品待遇的参保人必须实名制用药，认定机构、治疗机构和供药机构应严格核对人员身份，禁止假借他人身份申请评估、开具处方购药等行为。

已经办理异地就医备案手续的参保人员，也可在居住地符合条件的定点医疗机构办理相关手续享受报销待遇。

五、其他事项

（一）定点医疗机构要完善用药申请评估及医疗费用结算流程，做好门诊特殊药品处方权管理。经治医师应根据病情和临床诊疗规范制定用药方案、开具用药处方，提供用药指导、复查评估等医疗服务。经治医师诊治行为及责任医师用药评估工作纳入医保服务医师诚信管理。符合认定机构条件的定点医疗机构于2022年6月21日前将门诊特殊药品责任医师名单（登记表见附件3，纸质、扫描版和电子版）报辖区医保经办机构备案，责任医师经备案后方可开展用药评估工作。各县（市、区）医保经办机构于2022年6月24日前将辖区医疗机构门诊特殊药品责任医师名单汇总（附件4，扫描版和电子版）报市医保中心备案。

（二）认定机构应对广西区内异地参保人员提供用药申请评估服务，异地参保人员的特药登记可采取以下方式：由就医地认定机构在医保信息平台进行特药登记后，用药信息推送参保地医保经办机构审核；参保人员也可以凭相关材料自行登录广西医疗保障网上服务大厅申请（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）或到参保地医保经办机构业务受理大厅办理。参保人用药评估申请经参保地医保经办机构审核通过后，其在就医地治疗机构和供药机构发生的门诊特殊药品费用可直接结算，享受门诊特殊药品待遇。

（三）下列情形发生的门诊特殊药品治疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

1.参保人员未经参保地医保经办机构审核门诊特殊药品待遇的；

2.参保人员未定期到定点医疗机构专科医师处复查评估病情及用药情况，或复查未达到用药指征；

3.在非本人选定的门诊特殊药品治疗机构或供药机构发生的医疗费用，或不符合就医地管理规定发生的医疗费用。

（四）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取门诊特殊药品待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，将移送司法机关依法追究法律责任。

玉林市医疗保障服务中心

2022年6月17日