各区医疗保障局、人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医保中心，市结算中心，市药采中心，各定点医药机构，有关医药企业，有关单位：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，稳步提高参保人员的用药保障水平，支持创新药高质量发展，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）及《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录》(2025年)>的通知》（医保发〔2025〕33号）的要求，现就我市执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2025年)》（以下简称“国家药品目录”）及《商业健康保险创新药品目录(2025年)》（以下简称“商保创新药目录”）有关工作通知如下：

一、明确药品目录范围

对于国家药品目录内的西药、中成药、中药饮片、协议期内谈判药品（含竞价药品），严格执行国家药品目录的备注、甲乙分类等内容。中药饮片目录由国家药品目录中药饮片部分和我市增补部分组成，中药配方颗粒支付范围按现行政策执行。

对本次国家药品目录调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予6个月过渡期，2026年6月底前医保基金继续按原支付标准支付，过渡期内医疗机构要提前与患者沟通，根据患者病情和负担情况及时替换药品。

二、及时做好药品挂网

及时做好药品挂网采购和医保对接工作，谈判药品的挂网价格不高于新版药品目录确定的支付标准，如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于新版药品目录确定的支付标准，且应符合我市药品挂网规则。参与现场竞价的企业，在支付标准有效期内，其挂网价格不高于参与竞价时的报价；未参与准入竞价的药品挂网价格应符合我市现行挂网规则要求，鼓励企业按不高于支付标准的价格挂网。

三、规范医保支付标准

协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准，医保支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用。参保人员使用目录内的药品，医疗保险、工伤保险基金按照支付标准支付。新增的国家集中带量采购中选药品以中选价格为医保支付标准，同品种其他药品的医保支付标准按我市现行政策执行。同一通用名药品有多家企业生产的，鼓励定点医药机构优先配备价格不高于支付标准的药品，减轻患者负担。

协议期内，谈判药品或竞价药品存在国家药品目录未载明的规格申请纳入医保支付范围的，待国家医保局根据协议条款确定支付标准后，在我市执行。协议期内如有与谈判药品同通用名药品上市，可根据市场竞争情况、同通用名药品价格等因素，调整该药品在我市的医保支付标准。协议到期转入常规目录的药品，支付标准原则上不超过谈判确定的支付标准。谈判药品或含竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，按相关规定调整药品医保支付标准。

国家药品目录中医保支付标准有“*”标识的，不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

四、持续推进谈判药品临床使用

医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤保险协议康复机构要落实合理用药主体责任，根据临床用药需求及时调整本机构用药目录，原则上应于2026年2月底前召开药事会，按照医疗机构功能定位和临床需求调整药品配备或设立临时采购绿色通道，谈判药品可不受“一品两规”限制，且不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响药品进院。

加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤保险协议康复机构协议管理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构按程序自主申报特例单议，按规定评议通过的，对相关病例实行按项目付费。

五、做好谈判药品分类管理

医保部门继续做好谈判药品分类管理，动态调整保障范围，对符合门诊特定疾病和门诊用药保障机制范围的药品，及时进行调整，与新版药品目录同步执行。定点医药机构应加强对纳入相应保障机制范围药品的使用管理，规范做好“三定”管理患者就诊用药登记。进一步畅通通过定点医疗机构和定点零售药店“双通道”供应谈判药品的渠道，定点医疗机构、定点零售药店通过接入电子处方中心，实现药品处方流转的，医保基金按规定予以支付。加强对“双通道”处方流转的管理，切实防范和打击欺诈骗保行为。

六、推进商保创新药目录药品配备使用

商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，推动实现通过“医保药品云平台”提供商保创新药目录药品配备情况查询。

七、推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围

支持普惠型商业健康保险发展，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用商保创新药目录。为商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式提供更多支持，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。探索对符合条件的商业健康保险开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

八、密切分工协作，加强使用监测

市医保局、市人社局及有关部门和单位按工作职责组织做好目录执行工作，明确分工、密切协作，确保目录顺利实施。继续完善谈判药品落地监测机制，按要求定期向国家医保局反馈国家药品目录中谈判药品使用和支付等方面情况。

本通知自2026年1月1日开始执行。此前文件与本文件不一致的，按本文件执行。执行过程中，如遇重大问题及时向市医保局、市人社局报告。

市医保局   市人社局

2025年12月29日