新医保发〔2025〕50号

各地、州、市医疗保障局，相关医疗机构、医药企业：

根据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于推动药品和医用耗材集中采购工作常态化制度化开展的实施意见》（新政办发〔2021〕86号）要求，为综合评估我区医保基金与医药企业直接结算工作机制和业务流程可行性，现组织开展医保基金与医药企业货款直接结算试点工作，相关工作要求通知如下：

一、工作目标

依托自治区医保信息平台，聚焦医保基金与医药企业货款直接结算各项业务流程，推进集采医保基金预付、返还和线上货款结算工作。综合评估采用集采医保预付金结算集采药械货款工作机制的效果，建立完善全区统一的直接结算业务流程和财务管理方式。通过先行试点总结推广可复制、可借鉴的经验、标准和模式，推动形成全区医保基金与医药企业货款直接结算业务的全流程操作标准，促进信息平台功能与业务流程适配，实现货款直接结算业务合规、安全、高效运行。

二、试点范围

（一）试点地区。乌鲁木齐市、吐鲁番市和哈密市。

（二）试点结算范围。

1.结算品种范围。在自治区药品和医用耗材招采管理子系统（以下简称“自治区招采系统”）采购的国家组织和部分省际联盟集中带量采购中选药品、部分协议期内的国家谈判药品。

2.医疗机构范围。乌鲁木齐市域内新疆医科大学第五附属医院、自治区第三人民医院及吐鲁番市、哈密市的全部医保定点医疗机构。

3.医药企业范围。配送供应试点医疗机构直接结算品种的医药企业。

三、时间安排

（一）全面准备阶段（2025年12月—2026年2月）

试点地区梳理纳入货款直接结算范围的药品近两年采购情况，汇总医联体和医共体代采医疗机构的货款结算主体机构信息，建立各试点医疗机构的虚拟账簿信息。

（二）有序推进阶段（2026年3月—2026年12月）

试点地区开展集采医保基金预付和返还工作，对纳入货款直接结算范围的药品组织开展线上货款结算。2026年3月之前的采购货款按原方式结算。试点地区按月向自治区医保局报送试点阶段性报告，总结试点经验和困难堵点，将试点有关成果（如业务系统功能优化需求、财务记账方式、业务流程时间节点设置等）及时报送自治区医疗保障局。

（三）总结推广阶段（2027年1月起）

根据国家医保局直接结算工作指导意见，进一步总结试点经验，评估我区直接结算工作机制和业务流程实践效果。推动扩大货款直接结算的地区和品种范围，逐步实现全区统一的业务经办流程和财务管理制度。

四、工作流程

（一）落实集采医保基金预付。按照国家医保局集中带量采购医保基金预付工作要求，在确保医保基金运行稳健、可持续的基础上，试点地区医保部门（经办机构）以上一年度集中带量采购药品线上采购金额为基准，向积极参与集采、执行较好的试点医疗机构预付50%的集采预付金，缓解试点医疗机构采购回款压力。优化完善预付金管理方式，鼓励试点地区根据试点医疗机构集中带量采购执行、线上采购、货款直接结算等情况调整医保基金预付比例，对实现货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一”的试点医疗机构集采预付金预付比例提高至60%。集采预付金原则上在当年医保基金总额预算的基础上，试点地区结合基金运行实际，鼓励优先使用职工统筹基金开展集采预付，如基金预算执行紧张，按照职工统筹基金、居民统筹基金、职工大额基金的顺序依次预付，预付资金专项用于货款直接结算，严禁挪作他用。

2026年起，以上一年度药品集中带量采购线上采购总金额为集采预付金的测算基数开展集采预付工作，试点地区医保部门（经办机构）2026年3月将集采预付金拨至监管账户医疗机构账簿；4月-10月期间，试点医疗机构每月20日前按照集采预付金10%的比例将集采预付金返还至监管账户，11月将剩余预付资金一次性进行返还；2027年起，1月开展预付，2月-11月按照10%比例逐月返还。试点地区医保部门（经办机构）当月底前返还至医保基金支出账户，确保集采预付资金及时、足额冲抵。

（二）规范直接结算业务流程。每月5日前，医药企业发起货款结算申请。每月20日前试点医疗机构确认收货、同意结算后生成货款预结算明细单。试点地区医保部门（经办机构）当月根据试点医疗机构确认支付的货款预结算明细单，使用医保基金（集采预付金）代试点医疗机构与医药企业结算。集采预付金不足以支付货款的，不足部分由试点医疗机构在提交结算申请前补足。因药品退换货、调价等产生的货款，经试点医疗机构和医药企业核查确认后，由配送企业在发起结算申请时予以冲抵。

五、工作要求

（一）规范医疗机构线上采购和结算行为。试点医疗机构通过自治区招采系统上传《药品货款直接结算委托书（医疗机构）》（见附件），委托属地医保部门（经办机构）开展本单位药品采购货款与医药企业直接结算。试点地区医保部门（经办机构）每月监测试点医疗机构货款直接结算和预付金冲抵情况，如存在不及时对账、当月未按期结算货款、当月未返还预付金等情形（除不可抗力因素外），由所辖属地医保部门（经办机构）出具违约通知书，要求其限期改正，如未整改从次月起暂停支付试点医疗机构的医保基金结算款，直至其完成整改。试点地区医疗保障局要将试点医疗机构货款直接结算工作纳入定点医疗机构医保协议内管理。

（二）强化配送企业履约和供应的监管力度。试点医保部门（经办机构）按月监测医药企业履约情况，对订单响应率、配送率等指标较低的企业信息在自治区招采系统内给予风险警告提示。对未按协议配送药品的医药企业（除不可抗力因素外），由所辖属地医保部门开展约谈，要求其限期改正；拒不改正且引起严重社会影响的，暂停该企业的货款结算工作，直至该企业按协议履约。试点地区医保部门将供应保障差等失信行为推送至属地医疗保障行政部门，对其进行失信行为记录并对外发布，并将失信记录报告自治区医疗保障局，按有关要求开展自治区信用评级并处置涉事企业。

六、保障措施

（一）加强组织保障。推行医保基金与医药企业直接结算是深化医疗保障制度改革的一项重点任务，社会各界广泛关注，试点地区要加强部门内部协同，明确任务分工，由主要领导牵头，组建工作专班，精心组织实施。建立与本地财政局、卫健委等部门的协同机制，形成工作合力。加强与自治区医疗保障局的沟通协调，加快试点经验成果转化。

（二）落实岗位职责。医药企业应当保障药品的安全性、有效性和质量可控性，及时响应采购订单、签订协议，按照协议要求保障供应、配送到位，核对采购订单和结算发票信息，按时发起结算申请，主动实现信息系统与自治区招采系统的对接，及时准确提交结算数据。试点医疗机构应设立资金核对岗位，负责核对院内采购信息和财务结算信息，要及时审核确认结算数据，审核提交货款预结算明细单，并将医保预付金不足以抵扣货款的部分及时足额拨入监管账户。试点地区医保部门（经办机构）应明确专人负责货款结算工作，设立会计和出纳财务管理岗位，对试点医疗机构发起的货款预结算明细单进行核查确认、资金拨付、会计核算等，做好集采预付金的申请、拨付、返还等工作，建立医保基金预付、医药货款拨付等业务，由经办部门业务人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、医保经办机构负责人审批拨付的四级审核审批制度。

（三）明确任务分工。各相关单位要严格落实岗位责任制，切实履行职责、协同配合，提高货款结算支付效率，避免出现错付、串户等问题。鼓励试点地区探索推动订单贷等金融产品，缓解医药机构和医药企业货款结算资金压力。

（四）加强技术保障。试点地区要充分应用医保信息平台的技术接口，加快与试点医疗机构和医药企业的接口对接进度，提高招采接口数据的上传率，进一步简化医药企业和试点医疗机构操作流程，有效提高工作效率。在直接结算过程中，试点地区要积极总结信息技术优化需求，推动货款直接结算线上操作流程简洁、统计智能、全流程闭环管理。

试点工作推进过程中，遇国家和自治区政策变化，按新的规定执行。

自治区医疗保障局

2025年12月23日