各相关中药配方颗粒生产供应企业：
根据《自治区医保局关于做好中药配方颗粒带量联动采购和使用工作的通知》（桂医保函〔2024〕159号）以及《自治区医保局关于集采中药配方颗粒价格联动有关协议签订的补充通知》（桂医保函〔2024〕167号）精神，为按时落实中药配方颗粒集采政策，规范药品供货企业遴选，在保障药品采购公平、公正、公开的同时，防范医疗购销领域腐败问题的发生，现计划公开遴选2024年-2025年度集采中选中药配方颗粒配送企业。请各家有意向供货的公司，于2024年9月30日下午18：00前提交以下材料：
一、企业基础材料（加盖公章并扫描）
1.《营业执照》复印件；
2.《药品生产许可证》复印件；
3. 企业信用评价证明。
4. 业务员授权委托书、业务员身份证复印件。
5. 提供企业在“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn) 、中国政府采购网(www.ccgp.gov.cn)被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单的相关查询截图。
二、企业基本情况调查表（A4纸排版打印加盖公章并扫描）
中药配方颗粒企业基本情况调查表
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单位名称
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法人代表
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公司地址
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联系电话
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委托代理人
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代理人联系电话
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成立时间
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注册资金(万元)
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质量控制体系认证
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仓贮地址
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生产企业配送时限(小时)
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急救/急用药品配送时限(小时)
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退货处理时限（天）
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退货条件
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缺货补救措施
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调配设备及药包材
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管理系统与接口维护
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辅助人员数量
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应急机制(有/无)
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2023年-2024年在广西同等级医院业绩（三级医院家数）
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订单药品承诺配送时限(小时)
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急救/急用药品承诺配送时限(小时)
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行政部门处罚及信用评级记录
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备注(填写企业认为需要说明的其他情况)
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材料真实性承诺:我公司有意向与南宁市第二人民医院开展2024年度集采中选中药配方颗粒供应合作，现承诺我公司提交的所有材料与数据，内容均真实、合法、有效。若上述材料出现虚假、伪造等违法违规情况，或执行中出现与承诺不符的情况，南宁市第二人民医院有权终止合同，并由我公司承担相应法律责任。（针对以上内容，提供相对应的证明材料，格式自拟）
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单位名称(盖章):
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法人或委托代理人签名：
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日期： 年 月 日
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三、材料报送方式
以上材料请以纸质版形式加盖公章，装订成册，一式三份。于2024年9月30日下午18:00前提交到南宁市江南区淡村路13号南宁市第二人民医院中药房郝老师收。同步扫描PDF电子版材料，发送到邮箱nn2yypharm@sina.com。
联系人：郝老师
联系电话：0771-4808146
南宁市第二人民医院
2024年9月26日