各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、卫生健康委员会，各有关单位：

    根据《江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委员会关于转发＜国家医保局国家卫生健康委关于做好２０１９年国家医保谈判药品落地工作的通知＞的通知》（苏医保发〔２０２０〕４１号）精神，在先期将谈判药品纳入医保药品目录乙类药品管理、推行４个门诊按病种收付费病种、扩大门诊慢性病用药范围的基础上，按照“分类管理”的思路，进一步做好２０１９年国家谈判药品在我市的落地工作。现就有关事项通知如下：

    一、进一步提高思想认识

    ２０１９年国家医保药品谈判是党中央、国务院部署的重大任务，做好国家医保谈判药品（以下简称谈判药）落地工作是落实党中央、国务院“将更多救急救命好药纳入医保”这一重大决策部署的具体体现，涉及广大参保患者切身利益，全市各级医疗保障、卫生健康等相关部门务必提高政治站位，统一思想、加强领导、周密部署、扎实推进，以高度负责的精神，增强工作主动性，做好谈判药（含同通用名通过质量和疗效一致性评价的仿制药和生物类似药）落地的统筹协调和组织实施工作，切实减轻群众就医负担、增进人民健康福祉。

    二、推进谈判药及时进入定点医疗机构

    医保部门要提升精细化管理能力和水平，对医疗机构按规范使用新纳入的谈判药费用不占当年医保总额，此后根据上年度使用情况合理调整医保总额，保障医疗机构和患者基本用药需求。

    卫生健康部门要加强医疗机构谈判药采购使用的监督管理，督促医疗机构完善用药指南，规范诊疗行为，把医疗机构落实国家谈判药政策情况，纳入医疗机构绩效考核、等级评审、不定期重点检查和重点专科评审等范围。

    各定点医疗机构要建立谈判药进院的审批绿色通道，优化谈判药进院流程，及时召开专门的药事管理会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化，将谈判药纳入医疗机构常规采购目录，做到“有需必采”，保证临床供应；要认真履行医保服务协议，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、门诊次均费用等为由影响谈判药配备、使用。

    三、实行谈判药分类管理

    根据“尽力而为，量力而行”原则，结合我市医保基金运行情况和谈判药不同的临床治疗领域、治疗周期、疗程费用等，采取分类管理的办法，推进国家谈判药品落地。

    （一）对于谈判药中的帕妥珠单抗等８种抗恶性肿瘤靶向药（附件１），纳入参照特药管理药品范围，按照特药管理的相关规定使用并享受相关待遇。对于原特药范围内的伊马替尼等８种已纳入国家药品目录的药品（附件２），建立恶性肿瘤专项用药保障机制，待遇和经办管理等事项参照特药模式。

    （二）对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药，继续推行门诊按病种收付费。具体病种见附件３。

    １．多发性硬化症，使用药品为特立氟胺，统筹基金年支付限额为３万元。

    ２．类风湿关节炎，使用药品为托法替布、阿达木单抗、英夫利西单抗，统筹基金年支付限额为１万元。２０１９年版国家药品目录内的戈利木单抗、托珠单抗同步纳入使用范围。阿达木单抗、英夫利西单抗在用于治疗限定支付范围内的其他疾病时，医保待遇按照类风湿关节炎门诊按病种收付费待遇标准执行。

    ３．过敏性哮喘，使用药品为奥马珠单抗，统筹基金年支付限额为１万元。

    ４．Ｃ型尼曼匹克病，使用药品为麦格司他，统筹基金年支付限额为８万元。

    以上４个病种报销比例统一确定为：职工医保参保人员为５５％，城乡居民医保参保人员为５０％。享受公务员医疗补助待遇人员个人自付部分，由公务员医疗补助基金按照公务员医疗补助办法规定的住院待遇给予报销，支付上限同该病种统筹基金年支付限额。

    重组人凝血因子Ⅶａ医保待遇按照血友病门诊按病种收付费待遇标准执行。

    （三）将阿卡波糖等２１种谈判药（附件４）纳入门诊慢性病

    补助范围。

    （四）对于其他谈判药按常规乙类药品进行管理。

    四、加强管理监测

    全市医疗保障和卫生健康部门要强化监督，开展谈判药落地情况督查，对未按规定执行或执行缓慢的医疗机构、对当年新纳入谈判药的合规费用不按规定结算的医保经办机构进行通报。组织专题政策宣传，及时回应群众关切，合理引导预期。各地政策落实过程中遇有重大问题，请及时向市医保局、市卫生健康委员会报告。

徐州市医疗保障局??徐州市卫生健康委员会

２０２０年６月１６日