为进一步深化医保支付方式改革，规范省内异地就医医保付费管理，我局在学习调研、征求意见等基础上，草拟了《安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。

    征集时间：2024年9月12日-10月11日

    反馈方式：电子邮箱ahyyfwc@163.com。

    通讯地址：合肥市政务文化新区祁门路1569号，安徽省医疗保障局

安徽省医疗保障局

2024年9月12日

安徽省省内异地就医按病组和病种分值付费改革实施方案（试行）

（征求意见稿）

    为贯彻落实省委深改委2024年工作要点要求，有序推进省内异地就医按病组和病种分值（以下简称DRG/DIP）付费改革，根据《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）等文件精神，结合我省实际，制定本方案。

    一、总体要求

    （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民健康为中心，深化医保支付方式改革，加快建立管用高效的医保支付机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，提高医保基金使用绩效，切实保障广大参保人员基本医疗权益，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

    （二）基本原则。一是坚持规范统一。省内异地就医住院费用（以下简称异地费用）纳入就医地DRG/DIP付费结算范围，执行就医地DRG/DIP付费规则和标准，参保人员继续按参保地医疗保障政策享受待遇。二是坚持分类预算。职工医保和城乡居民医保基金分别建账、分账核算。先期以当年省内异地就医按项目付费结算资金作为DRG/DIP付费总额，逐步过渡到单独编制异地就医DRG/DIP付费预算。三是坚持分步实施。先行将优质医疗资源相对丰富、承接异地就医患者较多的市作为就医地，开展省内异地就医DRG/DIP付费改革，再逐步扩大到全省。

    （三）工作目标。2024年，按照“统一政策路径、就医地方管理”的思路制定改革方案，做好异地费用DRG/DIP付费的制度政策、经办规程、信息支撑、工作机制等准备工作。2025年，以合肥、芜湖、蚌埠市作为就医地，其他市作为参保地，实行省内异地就医DRG/DIP付费。加快推进DRG/DIP付费功能模块的建设和落地应用工作。2026年起，所有市全面开展异地费用DRG/DIP付费，逐步建立全省统一、上下联动、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

    二、具体措施

    （一）明确结算范围。原则上，除涉及第三方责任的省内异地就医费用外，参保人员异地费用应实行联网直接结算，医保支付费用纳入就医地DRG/DIP付费管理，DRG/DIP病组（病种）、分值（权重）、综合系数等按就医地规定执行。逐步覆盖就医地按床日付费、中医优势病种等其他支付方式的相关疾病。根据国家（安徽省）医保信息平台相关功能建设情况，逐步将参保人员回参保地手工报销的异地费用（涉第三方责任的等特殊情形除外）纳入DRG/DIP付费管理范围。

    （二）统一经办规程。根据国家DRG/DIP支付方式改革经办规程和异地就医直接结算相关要求，研究制定省内异地就医DRG/DIP付费经办规程，明确基金预算财务管理、费用结算、年度清算、监督稽核等事项，具体规程由省级医保经办机构另行制定。贯彻落实国家医保局办公室印发的《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》要求，执行国家DRG/DIP2.0版分组方案，统一健全特例单议、协商谈判、沟通反馈、基金预付等配套机制。

    （三）确定拨付路径。参保地医保经办机构继续按照异地就医预付金管理相关规定，上解异地就医预付金。省级医保经办机构按照省、市两级清算的方式，实行收支两条线管理，属于省内异地就医支出部分，省级经办机构直接拨付到就医地医保部门基金支出户。就医地医保部门按照本地DRG/DIP付费月度预拨规则及时向就医地医疗机构拨付医保基金。省级医保经办机构管理的定点医疗机构异地就医DRG/DIP付费管理工作由所在地市级医保部门负责。

    （四）做好预算清算。省内异地就医DRG/DIP预算方式实行过渡期管理。2025年-2026年，以参保地省内异地就医按项目付费直接结算的医保结算基金作为省内异地就医DRG/DIP付费预算总额，交由就医地管理，原则上职工医保和居民医保、本地费用和异地费用分别计算点值（费率）。2027年起，省内异地就医DRG/DIP付费实行总额预算管理，就医地在上年度省内异地就医DRG/DIP住院统筹基金支付总额的基础上，综合考虑基金支出增长率等因素，拟制当年省内异地就医DRG/DIP预算总额和清算方案，省级医保经办机构组织各统筹地区医保经办机构对预算总额进行确认后执行。实行总额预算管理后，就医地可探索逐步统一职工医保和居民医保、本地费用和异地费用的点值（费率）。

    （五）规范数据管理。各统筹地区要开展数据治理工作，严格落实国家医保信息业务编码管理相关要求，指导定点医疗机构全面使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。省医保局根据国家DRG/DIP 2.0版分组方案和技术规范等要求，推动统一全省DRG/DIP分组方案。

    （六）完善信息系统。加强病案质控管理，优化本地异地结算清单信息上传下载接口，对省市医保信息系统统一进行升级改造，向就医地医保部门开放省内异地就医结算明细和医保结算清单数据获取、定点医疗机构费用审核结算清算等权限。加快推进国家DRG/DIP功能模块应用，指导各定点医疗机构进行分组结果查询、结算清单质控结果查询等接口改造工作，健全信息展示与分析反馈功能。

    （七）完善审核机制。建立健全就医地和参保地医保部门联合审核制度。将异地就医住院费用纳入就医地审核范围，审核标准与流程同本地住院费用要求一致，依托全省统一的医保基金智能审核系统做到初审全覆盖。就医地定点医疗机构反馈有异议的，由省级医保经办机构按月或按季度组织参保地医保经办机构派员，与就医地共同对医疗机构反馈意见进行复核。审核并经确认一致的违规费用，可用于冲减每月省内异地就医联网结算上解费用，也可在年终清算时统一核减。

    （八）加强协议管理。就医地医保经办机构将异地就医管理情况纳入年度定点医疗机构履约考核范围，及时更新完善定点医疗机构协议履行考核评价指标体系，增加联网结算增长率、异地就医次均住院费用增长率、政策范围内报销比例、实际报销比例等与异地就医费用管理服务相关的专项指标，并将履约考核结果与年终清算、质量保证金兑付等挂钩。

    （九）强化基金监管。就医地医保部门要把省内异地就医联网结算费用纳入稽核检查、日常监管、专项检查、飞行检查等范围，结合本地实际和省内异地就医结算特点，建立就医地和参保地基金联动监管机制，依法依约查处医保基金违规使用行为，重点关注对“以医保额度为由让患者提前出院、非系统原因让患者自费结算回参保地手工报销、将住院费用转移到门诊和其他定点医药机构”等违规行为的举报受理。完善智能审核系统，实现异地就医系统内审核扣款功能。

    （十）定期监测评估。各统筹地区医保部门要按季度开展运行监测分析，重点分析省内异地就医与本地就医病例在病组（种）结构、费用结构、费用差异等方面的情况，通过数据分析了解异地就医DRG/DIP付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响。同时，向定点医疗机构公布入组情况、次均费用、CMI值等数据指标，通过数据分析比对，指导和促进定点医疗机构精细化管理。

    三、保障措施

    （一）提高政治站位。开展省内异地就医DRG/DIP付费改革是省委、省政府贯彻落实党的二十大报告提出的深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理的具体举措。各级医保、卫生健康、财政部门及定点医疗机构要提高认识，加强改革协同，确保省内异地就医DRG/DIP付费改革顺利推进、取得实效。

    （二）明确部门职责。省级医保部门负责统一规划协调、指导推进省内异地就医管理服务工作，统筹地区医保部门组织制定相关配套政策，平稳推进改革。对承接异地就医患者较多的市，省级医保部门在安排医疗保障能力提升资金等方面给予支持。卫生健康部门要加强对医疗机构指导，优化绩效考核机制，规范医疗机构服务行为。财政部门做好基金拨付和资金保障工作。就医地要加强省内异地就医管理的资金与人员保障。定点医疗机构根据改革需要调整优化内部管理机制，并按要求做好信息系统改造、数据传输等工作。

    （三）强化组织保障。各统筹地区医保部门“一把手”要发挥牵头抓总作用，抓好省内异地就医DRG/DIP付费改革，加强与财政、卫生健康等部门的协调沟通，结合国家DRG/DIP 2.0版分组方案落地应用，及时调整本地DRG/DIP付费方案，细化工作任务。建立联合办公机制，对于收治异地就医人员较多的市，参保地医保部门派员参与就医地省内异地就医费用审核、特例单议、争议处理、预算清算、基金监管等工作。

    （四）加强政策宣传。各级医保、财政、卫健部门要联合组织DRG/DIP付费改革相关政策培训，加大对医保经办、医保管理等人员的宣传解读，确保相关人员准确理解政策，正确引导社会舆论。要指导定点医疗机构加强对参保患者、医务人员等的政策宣讲，争取广大群众和社会各界理解与支持，为改革平稳顺利实施营造良好氛围。