近日，国家医保局公布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，对医保基金的使用、监督管理和法律责任作出具体规定。《实施细则》自2026年4月1日起施行。
《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国首部医疗保障领域专项行政法规，系统构建了医保基金使用的全流程监管框架，由国务院颁布，自2021年5月1日起施行。《实施细则》包括5章46条，对《条例》的规定进行了细化，明确医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构以及参保人员各方的责任与义务。
根据《实施细则》，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为《条例》所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形；明知他人以骗取医保基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为《条例》所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
《实施细则》明确个人以骗取医保基金为目的的情形，包括：凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；其他以骗取医保基金为目的的情形。