一、新增定点医药机构所需材料

    （一）新增定点医疗机构申请材料

    1、填写《五大连池市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请表》（一式两份）。

    2、需携带《营业执照》副本、《医疗机构执业许可证》副本（原件及复印件一份）、《执业医师证》（复印件一份）。

    3、五大连池市定点医疗机构、定点药店银行账号统计表（一份）

    4、具有住院业务的医疗机构，需提供卫生行政部门出具的医院等级证明。公立医院需携带《组织机构代码证》副本（如组织机构代码证与法人证合一，则不需提供），《事业单位法人证》（复印件）。

    5、法人身份证复印件（一份）。

    备注：复印件盖公章

    （二）新增定点零售药店申请材料

    1、填写《五大连池市城镇基本医疗保险定点零售药店申请表》（一式两份）

    2、需携带《营业执照》副本、《药品经营许可证》副本（原件及复印件一份）、《执业药师证、注册证》（复印件一份）。

    3、填写《五大连池市定点医疗机构、定点药店银行账号统计表》（一份）

    4、法人身份证复印件（一份）

    备注：复印件盖公章

     （三）受理时间、受理地点

    工作日时间，报送至五大连池市五道街地方社保局306室。

    二、定点医药机构变更所需材料

    （一）医疗机构变更需要材料

    1、填写《五大连池市城镇基本医疗保险定点医疗机构变更申请表》信息核对确认无误后，加盖医疗机构公章（未加盖公章的材料视为无效）（一式两份）。

    2、需携带《营业执照》副本、《医疗机构执业许可证》副本（原件及复印件一份）。

    3、法人身份证复印件（一份）。

    （二）零售药店变更需要材料

    内容应填写：零售药店变更申请（药店名称以药品经营许可证为准）

    要件：

    1、填写《五大连池市城镇基本医疗保险定点零售药店变更申请表》信息核对确认无误后，加盖药店公章（未加盖公章的材料视为无效）。（一式两份）

    2、需携带《营业执照》副本，《药品经营许可证》副本（原件及复印件一份）

    3、法人身份证复印件（一份）

    备注：复印件盖公章

    （三）受理时间、受理地点

    工作日时间，报送至五大连池市五道街地方社保局306室。