谢津秋代表：

    您提出的关于修订完善《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》有关条款的建议收悉，现答复如下：

    城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。国家医疗保障局组建以来，按照党的十九大“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的要求，督促指导各地狠抓贯彻落实，规范商保机构委托经办服务管理，为大病患者提供更加优质便捷的结算服务。一是加大资金投入。2018年、2019年连续两年将基本医保新增财政补助的一半用于大病保险（分别为20元、15元）。2020年，明确各统筹区根据居民医保基金运行情况，合理确定大病保险筹资水平。二是提高保障水平。2019年普惠性统一降低大病保险起付线至上年居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例从50%提高到60%。据统计，大病保险在基本医保基础上提高报销比例超过13个百分点。三是对贫困人口实施倾斜支付。为进一步减轻贫困大病患者负担，大病保险对贫困人口实施降低起付线、提高支付比例、取消封顶线等倾斜支付政策。四是规范委托经办管理。完善对商保机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考评体系，督促商保机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。目前，全国90%以上地区的大病保险由商保机构承办。此外，各地普遍建立了基本医保经办机构与商保机构间的信息共享机制，在确保信息安全和保护个人隐私前提下，各地经办机构及时向商保机构提供承办大病保险所需信息，满足一站式即时结算需要。目前，各地普遍依托定点医疗机构实现基本医保和大病保险费用一站式结算，群众不必垫资跑腿。

    《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。更好发挥专业机构的决策支持和技术支撑作用。商保机构是多层次医疗保障体系建设的重要参与主体，在承办或经办包括大病保险、长期护理保险在内的医保业务方面具有一定优势，如，用人机制灵活，能灵活调动资源；实行垂直管理，执行效率较高；可利用约定合理盈利率等激励机制，更好地提高基金使用效率等，一定程度缓解了一些地区基层医保部门存在的人员编制紧张、经费不足等突出问题。医保部门通过协议合作、购买服务等方式，健全商业保险与基本医保合作机制，在一定程度上提高了医保经办能力，强化了基金监管力度。部分地区采取合署办公、联合稽查等方式支持商保机构参与医疗保险治理，支持商保机构通过病例审核、医院巡查、智能审核、大数据分析等方式，在控制不合理医疗费用增长和打击欺诈骗保中发挥积极作用。据银保监会统计，2015年至2017年，商保机构在承办大病保险业务中审核发现问题医疗费用案件70余万件，拒付不当医疗费用约75亿元。

商保参与大病保险经办，创新了医保管理服务，但由于商保经办运行时间不长，确实如您反映，在一些地区一定程度上还存在一些衔接问题。下一步，我局将加强与银保监会等部门协同配合，加快完善统一的城乡居民医保制度和大病保险制度，在确保参保人信息安全基础上，加强与商保机构信息共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并督促指导商保机构提高经办服务质量和效率，进一步强化医保控费和医保基金监管，不断提高管理效率和服务质量。

    感谢您对医疗保障工作的关心！

国家医疗保障局

2020年9月15日