各有关单位，各有关商业保险机构：

    为构建完善多层次医疗保障制度体系，促进我市医疗保险与商业健康保险融合发展，统筹提升我市医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广西壮族自治区人民政府印发关于支持强首府战略若干政策的通知》（桂政发〔2019〕47号）精神和《广西建设面向东盟的金融开放门户指挥部关于印发<保险创新综合试验区改革创新任务清单（2021—2023年第一批）>的通知》（桂金门户指〔2021〕7号）要求，经市人民政府同意，现就我市医疗保险与商业健康保险融合发展，进一步完善多层次医疗保障体系提出以下意见：

    一、总体要求

    （一）指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心，在我市基本医疗保险制度的基础上建立覆盖面广、保障面宽、衔接性强，健康可持续、稳定促发展的商业健康保险制度，以共同促进全民参保、稳步提升保障质量为目标，着力提高基本医疗保险参保人群罹患重特大、罕见疾病的抗风险能力，统筹提升我市医疗保障综合服务能力，满足多样化的健康保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

    （二）基本原则

    坚持政府指导，社商共建。突出商业健康保险在服务保障民生的价值，在基本医疗保险保障功能的基础上，指导商业保险机构设计、开发补充商业健康保险产品，共同提升我市基本医疗保险、商业健康保险的服务质量。

    坚持全面覆盖，保障待遇。突出保障最广大人民群众健康需求的定位，在参保缴费和保障待遇上适度向特殊困难人员倾斜，促进基本医疗保险参保扩面，聚焦群众最关注、舆论最集中的医疗费用负担，扩大我市医疗保障体系覆盖范围。

    坚持市场运作，补足短板。突出商业健康保险与基本医疗保险的衔接，动态调整保障内涵，建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的保费定价和待遇调整机制。

    坚持服务支撑，质效并重。突出以保障人民健康为中心的服务理念，用优质、高效的经办服务提高群众主动获取健康保障的意识，统筹提升我市医疗保障体系运行效率、管理能效和服务水平，让参保人员获得更高性价比的保险保障。

    （三）目标任务

    不断优化完善我市多层次医疗保障发展格局，在稳步推进职工医保个人账户购买商业健康保险和缴纳医保费的基础上，力争在2022-2023年内，建立全市统一的本地化普惠型商业健康保险制度，探索发展与基本医疗保险衔接性强、补位性高的商业健康保险产品，推动我市基本医疗保险与商业健康保险融合发展，协同发挥多层次医疗保障作用。

    二、主要内容

    （一）发展本地化普惠型商业健康保险，建立社商共保机制

    本指导意见中的普惠型商业健康保险，是指由政府指导和支持商业保险机构在加强保险精算平衡的前提下，参与设计、开发覆盖职工、居民，不设置投保年龄、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩，权责边界清晰，独立于基本医疗保险制度，群众自愿参保，商业保险机构承担保险责任并自负盈亏，与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险。

    1.给予基本要素支持。由医疗保障、金融工作等部门统筹推进建立全市统一的本地化普惠型商业健康保险制度，并会同银行保险监督管理部门制定方案，商业保险机构采取共保等方式承办；政府相关部门在商业健康保险机构主导的商业健康保险产品设计、精算校验、政策推广等方面给予必要的支持；升级完善我市医保信息平台，适时推动多层次医疗保障的“一站式”即时结算，降低经办运行成本，提升群众享受多层次医疗保障待遇的获得感和满意度。

    2.完善配套服务保障。保险承保机构要配备相关服务管理队伍，强化运营保障，重点提升承保理赔等主要服务环节的服务水平；加大在保险精算、费用控制、稽核风控、经办服务以及相关医疗保障政策的评估等方面的投入，合理控制产品营销推广费用；加强与各级医疗保障部门合作，建立承保机构与医疗保障部门共建共享的机制，推动我市基本医疗保险与商业健康保险融合发展，使其真正发挥多层次医疗保障作用。

   3.加强监督指导力度。医疗保障部门会同银行保险监督管理等有关部门加强对普惠型商业健康保险产品开发、设计的指导，优化保障方案，避免出现保障水平不高、赔付率过低的保险产品；建立第三方评估评价机制，完善以保障水平、服务质量和参保人员满意度为核心的服务评价考核体系；建立群众咨询服务沟通评价机制，对赔付不及时、群众投诉多、满意度不高等情况，承保商业保险机构或有关市场主体应及时做好沟通服务工作，并按照有关规定处理。

    （二）巩固医保个账购买商业健康保险，强化产品供给指导

    继续深化我市参保职工医保个人账户资金用于支付本人及其配偶、子女、父母、配偶父母购买商业健康保险和缴纳医保费的运用，对拟新增进入购买平台的保险产品加强保障内涵等方面的指导。

    1.提高参保的覆盖面。支持和鼓励商业保险机构配合落实基本医疗保险全民参保工作要求，探索运用大数据发展思维，引导商业保险机构有针对性地加强对重点人群特别是困难人群的参保缴费服务。

    2.把握保障的侧重点。支持和鼓励商业保险机构设计、开发与我市基本医疗保险制度衔接适应、优势互补的商业健康保险产品，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的合理费用，及时跟进重特大疾病药品、耗材、诊疗技术的迭代革新。

    3.丰富产品的多样性。鼓励和引导商业保险机构开发针对我市脱贫人口、易返贫致贫人口、在校学生、新生儿、长期失能人员、基本医保缴费中断人员等不同参保对象的保险产品，分类制定保障方案，合理确定费率、待遇标准和划分权责边界，提高产品的可及性和延续性。

    三、工作要求

    （一）强化组织实施

    各有关部门要充分认识基本医疗保险与商业健康保险融合发展是完善我市多层次医疗保障体系的重要内容，要树立全市一盘棋思想，积极主动参与配合，形成工作合力；各级医疗保障部门要加强与本级政府各有关部门的沟通对接，提高政治站位，将促进基本医疗保险与商业健康保险融合发展作为推动我市基本医疗保障事业高质量发展的重要举措，成立工作专班抓好落实。

    （二）强化责任分工

    市医保局作为总牵头单位，负责统筹全市多层次医疗保障体系建设。加强组织协调，建立联席会议制度，及时研究解决实施过程中发现的问题和困难，确保各项工作有序开展。市金融办按职责做好沟通协调、宣传推动等工作。市医保中心负责职工基本医疗保险个人账户资金购买商业健康保险产品的经办管理工作。各级医疗保障部门按职责配合做好服务配套、覆盖推广工作。

    银行保险监督管理部门按照职责加强对商业健康保险的监督管理，指导相关商业保险机构建立健全商业健康保险理赔纠纷处置机制，规范商业健康保险产品宣传、理赔和服务保障。

    承保商业保险机构要加强保险精算，做好理赔服务、产品条款解释、投诉信访处理和保险理赔纠纷处置等工作。主动向社会公开普惠型商业健康保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况等运营情况，接受政府有关部门和社会监督。

    （三）强化宣传引导

    各有关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用网络、电视、报纸和各类新媒体，广泛宣传有关政策内容，增强人民群众的健康保障意识，共同营造良好的社会氛围。商业保险承办机构要持续加强商业健康保险产品及参保扩面工作宣传，通过提升信息化、集成化、网络化手段促进保险服务的便捷性。

南宁市医疗保障局南宁市金融工作办公室

2021年12月27日