各县、市、区人民政府，漳河新区，屈家岭管理区，荆门高新区，大柴湖开发区，市政府各部门：

    《荆门市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

荆门市人民政府办公室

2022年6月30日

荆门市医疗保障事业发展“十四五”规划

目   录

一、规划背景

（一）发展基础

（二）面临形势

二、总体要求

（一）指导思想

（二）基本原则

（三）发展目标

三、健全覆盖全民的医疗保障制度体系

（一）全面提升基本医疗保险参保质量

（二）完善多层次待遇保障制度体系

（三）优化基本医保筹资体系

四、优化医疗保障协同治理体系

（一）持续完善医疗保障支付机制

（二）深化医药服务供给侧改革

（三）加快健全基金监管机制

（四）协同建设高效的医药服务供给体系

五、筑牢医疗保障管理服务支撑体系

（一）提升公共服务水平

（二）促进医保安全发展

（三）推动智慧医保建设

（四）完善标准化体系

（五）加强医保人才队伍建设

六、全力保障规划实施

（一）健全组织保障

（二）强化法治保障

（三）营造良好氛围

（四）加强监测评价

为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府及市委、市政府工作要求，推进全市医疗保障高质量发展，助力健康荆门建设，促进共同富裕，依据国家《“十四五”全民医疗保障规划》《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《荆门市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》文件要求，制定本规划。

一、规划背景

（一）发展基础。

“十三五”期间，全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，抢抓机遇，创新突破，全力保障人民群众“病有所医”，为决胜全面建成小康社会，推进荆门经济社会高质量发展发挥了基础性、保障性作用。

----基本实现人人“有医保”。2016年，启动全民参保登记计划，2年内为全民免费办理社保卡。2018年，升级为全民参保三年专项行动，采取“免、帮、补、缓、减、代、快”等7项措施基本实现人人参保。截至2020年底，全市基本医保参保253.8万人，参保率超过95%。

----重点改革工作“有突破”。“十三五”期间，全市相继实施一系列重大医保改革项目。整合城镇居民医保和新农合为城乡居民医保，与职工医保共同覆盖全体市民，医疗保障制度更加公平普惠；做实城乡居民医保市级统筹，合并实施职工医保和生育保险，医疗保障机制更加规范高效；深入实施长护保险制度国家试点，推动医保“第六险”从无到有、从构想到落地；新组建医疗保障部门，专门承担医疗保险、医疗救助、医疗服务价格、药品和医用材料集中招采等职能职责，医疗保障基础更加坚实有力。

----用好管好基金“有成效”。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格执行“总额预算、结余留用、合理超支分担”政策，围绕建立管用高效的医保支付机制，大力推进医保支付方式改革，对200个病种实行按病种限费结算。先后5次组织全市医院参加国家、省药品集中招标采购，减少医保基金支出近0.5亿元。连续3年在全市开展规范使用医保基金专项治理行动，挽回基金损失2亿元。

----服务发展大局“有担当”。“十三五”期间，全市上下压紧压实医保脱贫攻坚的政治责任，确保全市20.3万贫困人口“应保尽保、不漏一人”。2020年，为有效应对新冠肺炎疫情，第一时间向收治医院先行拨付8484万元医保资金。将全员接种新冠肺炎疫苗费用纳入医保支付。连续下调核酸检测价格，助力疫情防控。

----医保经办管理“有温度”。“十三五”期间，连续5次提高城乡居民参保财政补助。将97种抗癌药品纳入医保报销目录，采取单独拨付采购费、取消药占比、增加结算额、考核采用量等4项措施，累计惠及肿瘤患者3万人次。出台城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障办法，全市27万名“两病”患者门诊医疗费用年均报销3200万元。将异地就医直接结算由省内扩大到省外，全市平均每年2.3万人次转外就医实行联网直接结算。推进医保“放管服”改革，统一全市医保政务服务事项清单，做到清单之外无事项。

（二）面临形势。

——发展机遇。“十四五”时期，党中央加强顶层设计，对深化医保制度改革作出了战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证。《中共中央、国务院关于印发深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)首次确定中国特色医疗保障制度体系“1+4+2”的制度框架、发展目标和改革任务。国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，为依法保障基金安全奠定了坚实基础。十九届五中全会提出的“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设”，明确了医保事业的发展蓝图。《省委、省政府关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号），为荆门市医疗保障制度改革指明了方向，提供了遵循。荆门市国民经济和社会发展“十四五”规划也明确提出，要进一步完善社会保险制度，完善以基本养老保险、医疗保险和最低生活保障为主要内容的保障制度，推进全民参保，扩大基本医疗保险覆盖面。医保管理体制改革后，运行机制的不断完善和人民群众医疗保障意识的不断提高，都为“十四五”期间医疗保障事业奠定了良好的发展基础。省第十二次党代会明确提出“建设全国构建新发展格局先行区”的战略定位。从内容看，省第十二次党代会赋予了荆门“打造产业产业转型省级示范区”和“发展宜荆荆都市圈”的新定位、新使命。

——面临挑战。医保基金运行压力持续增大。受人口老龄化、人口流出和就业方式多样化加快发展的影响，“十四五”期间全市医保基金的征收压力将持续增大。随着城镇化和基础设施建设的加快，人口流动速度、流动量将持续加大，将会对医疗保障参保登记、待遇保障、异地就医、医保关系转移接续和医保基金监管带来较大困难，同时也将增加医保基金的支出。荆门市外出就学、就业和居住人数持续增加，人口总基数不断减少，人口净流出问题日益严重。另外，荆门市人口老龄化问题不容忽视，职工基本医疗保险抚养比例不断增高，对长期护理保险试点工作的深入推进和基本医保基金的稳定运行均提出了挑战。

医保制度改革进入深水区。建立多层次医疗保障体系、全面做实基本医保市级统筹、进一步推动省级统筹、推进药品和高值医用耗材集中带量采购、深化医保支付方式改革、完善跨省异地就医直接结算办法、实现全国医保用药范围基本统一、加强罕见病用药保障、建立职工医疗保险门诊共济保障机制、健全重特大疾病医疗保险、医疗救助制度等核心改革任务已经下达。荆门市改革支付方式尚处于探索阶段，基本医保基金统筹层次、运行效率还有待提升，防范和化解因病返贫致贫的长效机制、集中带量采购制度还需完善，医药服务价格形成和动态调整机制仍需要深化，医保基金监管制度化法制化有待健全。

二、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚持共同富裕方向，牢牢把握全省“建设全国构建新发展格局先行区”战略定位和荆门打造产业转型升级示范区的目标定位，始终把保障人民健康放在优先发展的首要位置，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系。通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协同性。建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则。

认真贯彻落实医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，坚持职工医保与城乡居民医保分类保障；坚持医保基金分别建账、分账核算；坚持应保尽保，基本医疗保障依法覆盖全民。巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，强化补充医疗保险制度与医疗救助互补衔接，增强医疗保障基础性、兜底性保障功能。推进多层次医疗保障体系建设，鼓励商业健康保险有序发展，满足多层次医疗保障需求。

坚持全面覆盖、公平适度。推进全民参保计划和依法参保要求，有针对性加强重点人群特别是困难人群参保缴费服务，改进参保薄弱环节。坚持尽力而为、量力而行，把“保基本”理念贯穿始终，实事求是合理确定待遇范围和标准，着力化解民众医疗费用风险，切实提高重特大疾病医疗保障水平。

坚持稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平，均衡政府、单位和个人缴费责任。加强基金共济能力，提高基本医保基金统筹层级，全面做实医保基金市级统筹，建立配套管理体制，确保基金安全可持续。建立基金运行风险预警机制，深入开展基金中长期精算，防范系统性风险。

坚持精细管理、提质增效。深入推进医保领域“放管服”改革，精细开展基金预算和绩效管理，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式与智能化应用创新并行，提高医保治理法治化、标准化、智能化水平，实现医保治理体系和治理能力现代化。

坚持系统集成、协同高效。推进“三医联动”改革持续深化，加快建立健全跨层级、跨部门、跨区域、跨行业协同治理机制。健全重特大疾病医疗保障和救助制度。充分发挥医保基金战略购买作用，促进医保支付机制更加完善。支持商业保险公司发展商业健康保险，推进多层次医疗保障制度有机衔接。

（三）发展目标。

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医保制度更加成熟定型，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化。改革协同化程度明显提升，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。

保障体系更加完善。基本医保、大病保险、医疗救助制度“三重保障”功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，基本医保市级统筹全面做实。待遇政策更加规范统一，各方责任更加均衡，城乡间、区域间医保水平差距逐步缩小，大病和慢性病保障水平明显提升，长期护理保险深度推进。

医药服务更加高效。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保DIP支付方式改革全面完成，药品和高值医用耗材集中带量采购品种范围逐步扩大，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用发挥更加充分。

治理效能更加彰显。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，医保基金绩效评价普遍覆盖，医保信用体系建设成效明显，现代化医疗保障治理体系基本形成。

医保服务更加优质。统一的医保信息平台全面建成并有效运行，医保管理服务体系健全完善，“互联网+”医保服务能力明显增强，异地就医联网结算全面覆盖，医保电子凭证广泛应用，就医结算更加便捷。

展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，全民医疗保障向全民健康保障迈进。

三、健全覆盖全民的医疗保障制度体系

（一）全面提升基本医疗保险参保质量。

依法实施分类参保。单位就业人员依法参加职工医保和生育保险，确保用人单位职工全员参保，积极推动非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围；进一步落实城乡居民医保不受户籍限制的参保政策。加大扩面征缴力度，及时掌握新生儿、幼儿、大中专学生、新就业形态从业人员等医保增减信息，做好不同医保制度参保及待遇政策的衔接工作。医保、税务部门协同做好重复参保的退费工作，加大对参保登记、基数核定、保费征缴中违法违规行为的打击力度。

建立全民参保数据库。健全多部门数据共享交换机制，医保、税务、人社、公安、民政等部门加强数据比对，对数据实施动态管理。按照职工医保、城乡居民医保两个险种分别建立已参保人员数据库和未参保人员计划库。全面梳理本地参保人员信息，形成已参保数据库，医保部门持参保数据库与相关部门比对所辖户籍人口和外地长期居住人员信息，对未参保人员信息进行汇总，形成未参保计划库，精准开展未参保人员的政策宣传和参保动员。

落实分类资助参保政策。对农村低收入人口、特困供养人员（孤儿）、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等困难群体参加城乡居民医保按规定给予资助参保，确保应保尽保。

优化参保缴费服务。压实乡镇（街道）组织参保征缴责任。拓宽灵活就业人员参保缴费方式，完善针对老年人的参保缴费适老服务。适应人口流动和就业转换需要，简化工作流程，缩短办理时限，做好医保关系转移接续工作。

（二）完善多层次待遇保障制度体系。

贯彻落实医疗保障待遇清单制度。全面落实国家医疗保障待遇清单三项基本制度（基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度），确保清单内参保政策、筹资政策、待遇政策、基金支付范围等规范统一。全面清理医疗保障待遇清单外政策，确保2023年以前清理完成，同国家政策衔接。同时要加强政策解读，引导合理预期，确保平稳过度，保障参保人合法权益。

健全职工医保门诊共济保障机制。在现有职工基本医疗保险门诊统筹的基础上，健全职工医保门诊共济保障机制。逐步改革职工医保个人账户设置，将在职职工门诊个人账户划入标准由用人单位和个人缴费总额的30%调整为个人缴费全部划入个人账户、单位缴费划入统筹基金；退休人员个人账户从每人每月100元调整为按2021年基本养老金平均水平的2.5%配置。调整职工医保普通门诊统筹待遇，合理设定起付线、支付比例和最高支付限额，实行在职职工和退休人员差异化待遇标准，退休人员起付线适当降低、报销比例和最高支付限额适当提高。适度扩大职工医保门诊统筹定点医疗机构范围。探索开展职工门诊共济与门诊慢特病等制度的衔接。

完善补充医疗保险制度体系。逐步规范完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助的资金筹集动态调整机制和运行发展机制，不断提高保障能力，确保制度平稳可持续运行。完善公务员医疗补助制度，适当提高筹资标准和待遇水平。完善企事业单位职工补充医疗保险制度，合理确定筹资标准，由医保经办机构单独建账管理，用人单位集中使用，用于解决职工个人医疗费用负担过重问题，不得划入个人账户。规范补充医疗保险经办服务，简化工作流程，全面实行一站式结算。做好补充医疗保险与基本医疗保险制度衔接。

鼓励发展多层次补充商业保险。探索政府主导、企业参与的补充商业保险发展模式，支持商业保险公司发展商业健康保险，提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域健康保险产品和服务。支持商业保险公司开发基本医疗保险之外的保险品种，鼓励将目录外的诊疗项目、医疗服务、药品、医用耗材等纳入商业健康保险范围。加强与商业保险的信息对接，畅通补充商业保险报销渠道。

健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度体系。明确医疗救助筹资渠道和使用范围，合理确定医疗救助对象的资助参保标准、救助比例、救助限额和救助费用支付范围。建立救助对象精准识别机制和与民政、乡村振兴部门之间救助对象的信息交换机制。加强基本医保、大病保险和医疗救助的制度衔接。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率。引导慈善等社会力量参与医疗救助。

巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴战略。对农村低收入人口中的低保、特困、返贫致贫等人员，延续脱贫攻坚期内大病保险倾斜政策。优化调整农村低收入人口医疗救助政策，将脱贫攻坚期内各项补充医疗保险资金统一并入医疗救助基金，实现医疗救助兜底保障功能，确保农村低收入人口政策范围内住院医疗费综合报销比例达到90%左右、门诊慢特病综合报销比例达到80%左右。建立健全农村低收入人口信息共享机制、因病返贫致贫预警监测机制和依申请救助机制，坚决守住不发生规模性返贫致贫的底线。

健全重大疫情医疗保障机制。健全与重大疫情应急管理等级以及高中风险地区相衔接的医保应急响应机制和医保支付政策，建立提前向定点医疗机构预拨医保费用的工作机制。理顺医保和财政在重大疫情医疗救治费用方面的支付责任，确保疫情期间医疗机构不因费用问题影响正常运转、患者不因费用问题影响就医。根据国家、省要求，建立重大疫情应急药品、医用耗材、试剂等临时纳入医保范围和集中采购联调联动机制。

深入推进长期护理保险国家试点。在2017年启动长期护理保险试点基础上，不断完善荆门市长期护理保险制度体系，不断提高长护保险待遇水平和覆盖面。完善长护保险筹资体系，参照基本医保模式，探索医保基金划拨退出机制。落实国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，健全长期护理保险失能等级评估专家委员会制度，实现人员动态调整。制定并完善长期护理保险护理服务项目和护理服务包，不断提高护理服务质量。加强护理员监管，探索将居家护理员纳入社区养老服务驿站（定点护理机构）统一管理。研究制定长期护理保险与疾病支付打包付费机制，建立“医养康护”新型护理服务模式。做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

优化生育保险政策。做好生育保险医疗费用支付和生育津贴保障，优化生育保险经办服务，推进生育待遇“免申即享”。规范生育医疗费用支付管理，落实住院分娩按病种付费，推进生育医疗费用支付方式改革，同步推进生育医疗费用DIP支付方式改革。根据荆门市经济社会发展实际，完善城乡居民医保和职工医保灵活就业人员生育保险待遇。按照国家、省统一部署，完善三孩生育保险待遇政策，不断强化生育保险的保障能力。

建立社会力量参与保障机制。充分发挥残联、工会、红十字会等组织在减轻大病患者医疗负担和加强医疗保障方面的作用。支持医疗互助组织依法、有序发展。鼓励企业设立职工补充医疗保险，切实解决大病职工的医疗费用负担；支持企业设立慈善医疗援助项目，扩大慈善救助覆盖面。

（三）优化基本医保筹资体系。

构建多元合理筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方的筹资责任。规范职工医保缴费基数确定规则，改善筹资结构，提高统筹基金在职工医保基金中的比例，合理确定缴费费率，实行动态调整。健全与居民人均可支配收入相适应的、稳健可持续的城乡居民医保筹资动态调整机制，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资，明确医疗救助资金各级财政承担比例，加大财政对医疗救助的投入力度。

做实基本医保市级统筹。2021年年底前，按照统一政策制度、统一基金管理、统一经办办理、统一信息网络、统一服务功能的要求，全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹。2022年启动做实职工基本医疗保险市级统筹，实现基本医疗保险“五统一”，医保基金的共济能力和抗风险能力显著提升，医保制度体系更加公平可持续。根据国家、省统一部署，适时推进全市医疗保障部门垂直管理。

加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，确保基本医疗保险统筹基金累计结余可静态支付月数保持在合理区间。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化监测评价。

四、优化医疗保障协同治理体系

（一）持续完善医疗保障支付机制。

强化医保目录管理。严格执行国家《医保药品目录》，健全医保药品临床使用效果评价机制，加强医保药品目录落地情况监测。推进医保目录调整的信息化、标准化、规范化，落实医保目录动态调整机制，加强对定点医疗机构医保目录执行情况监督管理。发挥本地医疗资源优势，促进医疗新技术、创新药品及器械有序发展。积极支持将符合条件的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。

完善多元复合支付方式。全面推进医保基金在总额预算制度下、以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革。按照国家、省、市的相关要求，稳步推进住院费用按病种分值付费（DIP），实现DIP覆盖所有定点医疗机构和参保患者，DIP付费的医保基金占统筹区内住院医保基金支出达到70%。进一步完善按床日付费、日间手术付费等付费方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。配合门诊共济保障机制改革，积极推进门诊支付方式改革，探索适合门诊就医特点的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费。探索符合中医药特点的医保支付方式，引导具备条件的基层医疗机构提供适宜的中医药服务。

健全对定点医药机构的预算分配机制。按照国家及省要求做实职工医保和城乡居民医保市级统筹，实现医保基金统收统支。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合定点医药机构前三年医疗费用及住院服务人次阈值和年度协议综合考核情况，科学制定年度总额预算编制方案，完善对定点医药机构的预算分配机制。统筹考虑住院与门诊、统筹区内就医与转外就医、门诊慢特病、意外伤害等资金分配需求，针对采用不同支付方式的医疗服务类别逐步实行分类预算管理，优化基金预付及结算管理机制。进一步完善预算管理，对职工医保、居民医保分别实行年度总额预算。探索将普通门诊统筹资金预算纳入住院总额预算管理。

加强医保定点管理。严格落实定点医药机构管理办法，加强和规范医药机构医疗保障定点管理。实施全市统一的定点医药机构协议管理细则，健全医疗保障部门与医疗机构之间协商谈判机制。支持“互联网+医疗”等新业态医药服务发展，支持将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。推进定点医药机构精细化管理，创新定点医药机构综合绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。完善定点医药机构退出机制，实现动态管理，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。

（二）深化医药服务供给侧改革。

深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，实施医保基金战略性购买，推进改革系统集成，深化治理药品、医用耗材价格虚高，减轻群众医药负担。坚持招采合一、量价挂钩，常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购。落实国家、省组织的药品、医用耗材集中带量采购中选结果，持续推进省级集中带量采购，积极参与省际联盟集中带量采购，做好中成药省级跨区域联盟集中带量采购工作。探索医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中带量采购价格协同机制。完善集中带量采购配套政策，促进中选产品优先使用、合理使用，鼓励社会办医保定点医药机构积极参与集中带量采购。

完善医疗服务价格形成机制。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，建立价格调整的触发机制，加强药品医用耗材带量采购与医疗服务价格动态调整的有机衔接，推进价格结构优化。完善评估决策机制，稳妥有序实施价格调整。完善价格管理总量调控机制，根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理，控制医药费用过快增长。发挥价格合理补偿功能，建立价格监测评估和监督检查制度，及时反映供求变化，推动理顺比价关系，有效引导医疗服务行为。

完善药品和医用耗材价格治理机制。强化药品和医用耗材价格常态化监管，落实医药价格和招采信用评价制度，探索将定点医疗机构HIS系统中的药品、医用耗材价格直接连入医保信息平台。健全全市药品价格监测预警体系，灵活运用成本调查、信息披露、价格指数等管理工具，建立完善药品和医用耗材价格常态化监管机制，促进医药行业健康发展。

增强医药服务的可及性。加大医保资金倾斜力度、调整支付方式、提高支付标准等途径提高基层医生收入和服务能力，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。完善“互联网+医疗”服务价格政策措施，促进优质医疗资源跨区域流动。

（三）加快健全基金监管机制。

健全监管执法体系。加强基金监管专职机构和人员队伍建设。推进监管制度、流程和设施设备标准化建设，提升基金监管法制化、专业化、规范化水平。明确各层级医保行政监管的职权范围，理顺医保行政监管与经办管理的关系，形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。将基金监管工作纳入地方政府考核，逐级建立激励问责机制。

完善监督检查制度。完善日常全覆盖稽核、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。落实“双随机、一公开”检查机制，制定检查事项清单和工作规则，建立完善检查对象和执法检查人员名录库，依法运用随机抽查结果。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，完善购买服务制度，建立按服务绩效付费机制。

完善智能监控制度。以全省医保信息平台为基础，推进国家智能监控示范点建设成果转化应用，实现智能审核全覆盖，对医保基金使用、管理实行全过程监控。逐步探索对定点医药机构药品、医用耗材进销存的智能监管，推进异地就医直接结算纳入智能监控范围。形成费用审核、医保稽核智能化运行机制。完善智能监控审核规则管理制度，定期更新调整审核规则。充分利用信息化手段，实现基金监管模式从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

建立医疗保障信用管理制度。按照国家、省关于医保领域信用评价规范和标准，建立荆门市医药机构及参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度，制定信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等挂钩工作机制。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象及失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。推进医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

健全综合监管制度。完善公安、卫健、市场监管、财政、审计、纪委监委等有关部门相互配合、协同监管的综合监管机制。健全监管结果协同运用机制，推进信息共享和互联互通，完善协同执法、一案多处、行刑衔接、案件移交等制度。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。探索建立异地就医结算费用监管机制，加强区域协作，防范异地就医欺诈骗保风险。将本地接收跨省、跨市、跨县就医人员结算费用纳入监管范围，发现问题线索，主动查处并及时移交。

完善社会监督制度。建立和完善医保社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良性互动。逐步建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公布基金收支、结余和收益情况，定点医药机构定期向社会公开与医保基金有关的医药费用、费用结构等数据信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。健全要情报告制度，用好基金监管曝光台，曝光重大典型案例。

（四）协同建设高效的医药服务供给体系。

优化医疗卫生服务体系。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。支持县级医院紧密型医共体建设，支持分级诊疗体系建设，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。依托省医保信息平台，支持电子处方流转，推进医疗机构检查检验结果互认。

提高医药产品保障能力。完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，满足集中采购药品、谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

支持医养结合发展。积极应对人口老龄化，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入医保定点范围。支持医疗机构和养老机构签约合作，鼓励家庭医生签约服务团队为签约老年人实行健康档案信息动态管理，建立与老年慢性病用药长期处方制度相适应的医保门诊慢特病管理措施。

五、筑牢医疗保障管理服务支撑体系

（一）提升公共服务水平。

加强经办服务体系建设。统一全市各级医保经办机构名称及职能，打造至上而下的医保经办服务系统。健全覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级服务载体平台的医疗保障服务网络，依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）党群服务中心大力推动服务下沉。乡镇（街道）、村（社区）要依托基层公共服务平台，明确专人负责医疗保障经办服务工作，有条件的乡镇（街道）可设立医疗保障服务站。按照省相关要求制定与经办工作量相匹配的人员配比和编制标准，按照服务人次的比例配置经办机构人员编制。加强医保队伍建设，引进医学、财务、计算机等相关专业人才，优化医保队伍人才结构，打造一支与新时代医疗保障经办服务要求相适应的专业高效经办队伍。通过政府购买服务、公益性岗位等方式，建强医疗保障经办力量。积极引入商业保险等社会力量参与经办服务，规范并加强政府与社会组织的合作和激励约束机制。开展多种形式的业务培训和岗位练兵，提升医保经办队伍专业化水平。

深入推进经办服务标准化。落实国家医疗保险标准化建设要求，推进医保经办标准化、规范化建设，统一经办机构、服务窗口标识，统一权责清单、待遇清单。制定医疗保障经办大厅设置和服务规范，落实国家“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案要求，推进标准化窗口和示范点建设，积极打造医疗保障服务品牌，充分发挥示范引领作用。贯彻落实“四最”“六统一”的要求，精减材料、减化流程、缩短时限，打造群众满意的医保经办服务。探索第三方社会力量参与门诊慢特病病种资格认定、意外伤害受理调查等与就医过程紧密相关的经办服务，提高医疗保障经办管理服务可及性。

优化医疗保障公共服务。全面落实国家及省医疗保障政务服务清单，制定政务服务操作规范。坚持传统服务方式和智能化服务方式并行，推进政务服务事项网上办理，统筹优化线上线下一体化公共服务，提高适年化水平。稳妥推进医保服务热线与12345政务服务便民热线的衔接。深化“放管服”改革，全面优化经办流程，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。加强与税务、人社、民政等部门合作，坚持线上与线下相结合，推进参保登记、申报缴费、信息查询、欠费提醒等“一次不用跑”。

提升医保经办服务质量。探索高效便捷的有效途径，按省统一要求对参保信息变更、城乡居民医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。深化“高效办成一件事”改革，创新创优生育待遇“免申即享”“养老医保退休一事联办”。加强相关职能部门之间的数据对比，对职工医保参保人员生存认定实行“静脉核查”，让数据多跑路、群众少跑腿。优化医保领域便民惠企服务，提升区域医疗保障一体化发展水平。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，探索实施医保服务“视频办”“不见面办”“码上办”，推进高频政务服务事项“同城通办”、“省内通办”。落实政务服务“好差评”制度。依托省医保信息平台，全面提升跨省异地就医结算服务能力，扩大异地就医直接结算范围，全面实施异地就医线上结算，实现异地就医直接结算率达到90%以上。加强经办机构控制机制建设，建立流程控制、风险评估和内部监督制衡机制，强化责任追究，确保安全运行。

完善异地就医直接结算。优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，全面提升跨省异地就医结算服务能力。

（二）促进医保安全发展。

强化基金管理。实施基金运行监控，防范基金运行系统性风险。建立绩效管理体系，合理确定绩效目标，全面开展统筹地区基金运行评价，压实统筹地区管理责任，强化结果应用，进一步提高基金管理水平。

确保数据安全。落实医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理应用，明确各级医保部门在数据采集、传输、存储、使用、共享和清理销毁过程中的职责，依法保护参保人员数据安全。维护医疗保障信息平台运行安全。

加强内部控制。梳理经办环节风险点，加强经办机构控制机制建设，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现医保公共服务过程中的安全隐患并有效防范，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。健全系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（三）推动智慧医保建设。

推广应用医保电子凭证。加大医保电子凭证推广应用力度，实现全市所有医保经办机构和定点医药机构均具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等方面发挥更大作用。加大医保电子凭证异地就医结算功能宣传力度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，进一步提升参保群众满意度。

完善“互联网+”医保服务。完善“互联网+”医保服务定点协议管理，健全纳入医保支付的“互联网+”医保支付范围、条件、收费和结算制度，探索将医保管理延伸到“互联网+”医疗行为，构建较为完善的“互联网+”医保政策体系、服务体系和评价体系。

提升医保大数据综合治理能力。应用人工智能、区块链、云计算等新技术，加强医保支付数据的采集、储存、使用管理，探索医院内部和医院之间医疗诊治、医疗费用等多维度数据校验，建设医疗保障“数智大脑”，提高医药资源配置效率。

（四）完善标准化体系。

夯实标准化工作基础。健全工作机制，推动医保、人社、卫健、银保监、药监等部门加强衔接，推动医保标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更大作用。

推进重点领域标准化工作。统一医疗保障业务标准和技术标准，制定落实基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，组建各类标准咨询专家团队。

完善标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，健全落地应用长效机制，健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

（五）加强医保人才队伍建设。

注重优化结构。进一步完善市、县（市、区）医疗保障机构设置。聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹用好各年龄段、各专业领域的人才，注重老中青结合的梯次配备，优化干部年龄结构。大力引进高素质专业化人才。积极采取购买服务等方式，发挥好第三方力量专业优势。

注重能力建设。加强与高等院校、科研院所等战略合作，发挥高端智库及专业机构的决策支持和技术支撑作用。实施医保干部全员培训，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。

注重考核监督。建立人才评价机制，落实干部待遇，用好用足职务职级制度的激励作用。紧盯重要岗位、重点人员、重大任务，加强全方位监督管理，进一步规范干部队伍业务行为，使干部知敬畏、存戒惧、守底线。

六、强化保障措施，做好规划实施

（一）强化组织保障。各级政府要切实负起责任，统筹做好本地区医保规划落实工作，将重要指标任务纳入年度重点工作，配套建立考核制度。做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，制定阶段性推进落实工作措施，提升规划实施效能。抓好掇刀区团林铺镇全省十四五规划基层改革试点工作。

（二）强化法治保障。推进地方医疗保障立法，完善行政规范性文件制定程序，健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，强化对行政权力的监督和制约。加大普法力度，增强医药机构和参保人员法治意识，为规划实施提供法治保障。

（三）营造良好氛围。做好医保规划解读和宣传，组织政策培训和指导，及时回应社会关切，合理引导预期。加强医保文化建设，凝聚社会共识，为规划实施创造良好舆论环境。

（四）加强监测评价。组织开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，自觉接受人大、政协监督，引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。