各县（区）医保局、巴中经开区人社中心，市医疗保障事务中心、局机关各科室，全市各定点医疗机构：
《巴中市定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠工作管理暂行办法》已经市医保局2024年第32次党组会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
巴中市医疗保障局
2024年12月31日
巴中市定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠工作管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为倡导诚信，助推清廉医院建设，进一步压实定点医疗机构医疗保障基金使用主体责任，规范医疗保障基金使用自查自纠行为，持续健全完善医疗保障基金使用监督管理体系，共同维护医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠，是指定点医疗机构及其人员对执业活动中医疗保障基金使用情况开展自查，并对违反医疗保障法律法规、部门规章以及医保服务协议等规定的行为进行自我整改、自我规范的管理活动。
第三条 定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠工作坚持部门指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。
第二章 职责分工
第四条 市医疗保障局负责建立健全医疗保障基金使用自查自纠管理制度，统筹协调和组织指导全市开展医疗保障基金使用自查自纠工作。
市医疗保障局基金监管科商市医疗保障事务中心负责收集、整理、制定医疗保障基金使用自查自纠问题清单，督促市本级结算定点医疗机构开展自查自纠，指导县（区）组织开展自查自纠工作，并对全市自查自纠工作提出优化建议。
市医疗保障局大数据科负责为医疗保障基金使用自查自纠工作提供系统和数据支撑，配合全市医疗保障经办机构对自查自纠数据进行核实处理。
第五条 县（区）医疗保障部门可根据本办法制定出台辖区定点医疗机构自查自纠实施细则，负责指导督促属地定点医疗机构开展自查自纠，并对自查自纠工作提出优化建议。
第六条 定点医疗机构应高度重视自查自纠工作，将其作为诚信医院、清廉医院建设的重要组成部分，依托本单位医保管理（科室医保员）体系，积极有序开展自查自纠工作，发挥科室医保员在自查自纠工作中的重要作用。
第三章 组织实施
第七条 定点医疗机构开展医疗保障基金使用自查自纠分为专项自查自纠和日常自查自纠。
专项自查自纠是指定点医疗机构根据国、省、市医疗保障部门当年基金监管工作要求，结合本单位医疗保障基金使用实际，有针对性的开展自查整改。
日常自查自纠是指定点医疗机构根据医疗保障经办机构每月智能审核情况、常见违规行为等，结合自身管理实际，常态化开展医疗保障基金使用自查整改。
第八条 市医疗保障局根据国、省医疗保障部门要求，结合全市监管工作实际，确定专项自查自纠的重点领域和方向，组织全市定点医疗机构开展专项自查自纠。市医疗保障事务中心、各县（区）医疗保障部门按照市医疗保障局统一安排部署，抓好专项自查自纠的具体实施和过程指导。
第九条 定点医疗机构根据自身实际，安排院内分层分级的日常自查自纠。医院业务科室日常自查自纠应常态化开展，医院应每半年组织一次全覆盖日常自查自纠。
第十条 定点医疗机构应对自查自纠工作实行台账管理，对自查中发现的问题及时报属地医疗保障部门并建立整改台账，由专人进行管理，同时在全院进行通报学习，自查自纠的相关资料应留档备查。
第十一条 定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠主要包括但不限于以下内容:
（一）定点医疗机构资质及执业管理情况;
（二）医务人员资质及执业管理情况;
（三）执行实名就医及购药管理情况;
（四）核验参保人员医疗保障凭证情况;
（五）是否按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务;
（六）是否严控出入院管理，不得分解住院、挂床住院;
（七）是否严把诊疗常规，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药;
（八）是否严格执行医保价格政策，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费;
（九）是否严格执行医保目录管理，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
（十）是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药服务费用纳入医疗保障基金结算;
（十一）是否严格执行医保政策规定，不得诱导、协助他
人冒名或者虚假就医、购药;
（十二）完善医疗保障基金使用管理各项制度情况;
（十三）医疗文书、医保结算资料及票据等管理情况；
（十四）药品、医用耗材进销存管理情况;
（十五）法律法规、部门规章以及医保服务协议等规定的其他职责履行情况;
（十六）定点医疗机构根据自身情况确定的本单位医疗保障基金使用中需要自查的内容。
第四章 处理整改
第十二条 自查自纠行为的认定以向属地医保部门书面报告违规行为、提交相关数据明细及退回相应医疗保障基金为准。
第十三条 定点医疗机构应及时制止和纠正自查自纠中发现的违法违规使用医疗保障基金行为，防止医疗保障基金损失继续扩大。
第十四条 定点医疗机构应督促指导相关科室、人员对违法违规使用医疗保障基金问题立即进行整改，相应医疗保障基金应及时进行清退。
第十五条 定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用自查自纠内部公示制度，定期公示自查自纠及处理整改情况，接受职工监督。
第十六条 属地医疗保障部门对定点医疗机构自查中发现的问题，应当按照一般违法违规行为和涉嫌欺诈骗保行为分类进行处理。自查出的一般违法违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医保服务协议》相关规定和约定进行约谈、责令整改并在1个月内退回违规获取医保基金，依法不予处罚或免于处罚;自查出的涉嫌欺诈骗保行为，属地医疗保障行政部门视情节根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和行刑衔接等制度依法依规进行处理。
第十七条 对自查自纠中发现的问题较大、情况较复杂、可能导致较大社会影响的违法违规问题，属地医疗保障部门应召集基金监管（打击欺诈骗保）工作联席会议制度相关成员单位进行会商，研究对策措施。
第五章 结果运用
第十八条 定点医疗机构应定期对自查整改情况进行分析通报，并举一反三、建章立制，进一步健全完善本单位医疗保障基金使用管理体系。
第十九条 定点医疗机构应建立和完善内部约谈和奖惩机制，对未按要求开展自查自纠的、发现问题未及时整改到位的、相关问题反复出现的、自查自纠工作中弄虚作假的部门（科室）和人员，要从严处理。对规范开展自查自纠的、如实报告自查自纠结果的、发现问题及时整改的部门及人员，应予以奖励。
第二十条 全市各级医疗保障部门应将定点医疗机构医疗保障基金使用自查自纠工作开展情况作为定点医疗机构年度考核、日常监督检查、信用监管、积分管理、飞行检查、抽查复查、交叉检查、支付方式改革评价等事项的重要参考。
第二十一条 全市医疗保障部门应通过现场核查、书面核查、网络核查等方式，不定期对属地定点医疗机构自查自纠情况进行抽查，对未按要求认真开展医疗保障基金使用自查自纠工作的定点医疗机构，医疗保障部门要对其相关负责人进行警示约谈，同时将其列为重点检查对象，并将相关情况通报同级卫健部门。
第二十二条 各级医疗保障部门应将本级定点医疗机构自查自纠情况通报基金监管（打击欺诈骗保）工作联席会议成员单位。
第六章 附 则
第二十三条 定点零售药店自查自纠工作参照本办法执行。
第二十四条 本办法由巴中市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本办法自2025年1月1日起实行。
第二十六条 国家、省有新规定从其规定。