市医保中心，各县（区）医保局，宁东社保中心，各定点医疗机构：

    现将《银川市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

银川市医疗保障局

2024年12月30日

银川市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）

第一章 总则

    第一条?为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，建立管用高效的医保支付管理和激励约束机制，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，切实保障基本医疗保险参保人员的权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《自治区党委人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（宁党发〔2021〕13号）、《自治区医保局关于进一步推进落实我区按病种分值（DIP）付费有关工作的通知》（宁医保发〔2024〕83号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

    第二条?本办法所称按病种分值付费（以下简称DIP付费），是利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，赋予一定分值，即病种分值，同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，根据年度医保支付总额、病例总分值等因素确定分值点值，医保经办机构基于病种分值和分值点值形成支付标准，对定点医疗机构进行付费。住院付费方式形成以DIP付费为主，按床日、按服务项目包干付费等为辅的多元化复合支付方式。

    第三条?本办法遵循医保基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医保基金全市统收统支的基础上，实行预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。

    第四条?本办法适用于全市各级医保经办机构、本市定点医疗机构及自治区内参保人员在本市各定点医疗机构住院医疗费用（精神病、安宁疗护按床日及生育包干付费除外）的结算。

    第五条?自治区内参保人员在本市各定点医疗机构发生的住院医疗费用，应由我市医保经办机构结算的部分，除按床日、按人头包干付费外，实行DIP付费。

    自治区外的参保人员在我市发生的住院医疗费用，适时纳入我市DIP付费管理。

    第六条?定点医疗机构与参保患者之间的医保住院医疗费用结算仍按自治区及银川市医保住院医疗待遇政策规定执行。参保人员的医疗保险待遇不受各级医保经办机构与定点医疗机构按病种分值结算管理的影响。

    第七条?市医疗保障部门负责全市DIP付费管理工作，会同市卫生健康委和市财政局建立协调工作机制，研究解决有关重大问题，统筹推进多元复合式医保支付方式。

    第八条 按照国家DIP付费技术规范和病种目录库相关要求，结合本地医保筹资能力、定点医疗机构功能定位等，以本地历史数据为基础，实行总额预算管理，建立与定点医疗机构的有效协商机制，完善本地病种目录库、系数等配套政策。

第二章 预算管理

    第九条?由市级医保经办机构以保障参保人员基本医疗需求为前提，综合考虑基金收入、参保人群变动、医保政策调整、医疗卫生发展、物价变动因素、重大公共卫生事件、自然灾害等因素，合理确定全市年度住院医保基金预算总额。经医疗保障部门审核后执行，并向定点医疗机构公布。城镇职工、城乡居民医保基金分别核算。

    第十条?因政策调整、突发公共卫生事件等因素影响，致医疗需求发生重大变化时，DIP付费年度预算总额可根据年度医保基金总预算做出相应调整。

第三章 病种分组及分值管理

    第十一条?以《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2.0版）》、《国家医疗保障DIP付费病种库（2.0版）》、《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD－10医保版）》、《医疗保障手术操作分类与编码（ICD－9－CM3医保版）》等为基础，结合我市历年住院数据，聚类“疾病诊断＋治疗方式”共性特征，收敛客观病种分组，与定点医疗机构及医疗专家充分论证，比对形成客观分类及组合，建立我市DIP病种目录库。其中病种例数大于或等于15例的病种为核心病种（包括内科诊疗组、手术操作组），病种例数小于15例的病种再次聚类为综合病种（分为内科诊疗组、诊断性操作组、治疗性操作组、相关手术组），在主目录基础上，基于合并症并发症、疾病严重程度、肿瘤严重程度、次要诊断病种、年龄特征病种等因素对病种细化分型，确定辅助目录。

    第十二条?助推分级诊疗，促进常见病、多发病患者向下分流。医疗保障部门会同卫生健康部门根据二级及以下医疗机构的收治能力，制定基层病种目录，基层病种不设等级系数。依据近三年住院结算数据测算出三级和二级医疗机构基础病种平均数据，再按照三级、二级医疗机构以3:7的权重，加权平均计算各基层病种平均住院费用，以此计算标准分值。

    第十三条?病种标准分值。严格按照国家技术规范，对病种标准分值计算公式采用标准定额法，定点医疗机构单位住院费用以每3000元住院费用为一个单位，每个单位记1000分，根据全市定点医疗机构出院病例中各病种次均住院费用分别确定每个病种标准分值，分值保留2位小数。次均住院医疗费用均以近三年的历史数据按照时间加权的形式计算，综合反映历年疾病及费用的发展趋势。

    病种标准分值=本病种次均住院费用÷3000元×1000分

    第十四条 （一）病种分值倍数及病例分类。按参保人员住院医疗费用计算分值倍数，分值倍数≤0.4的为超低异常倍数病例；分值倍数＞0.4且＜0.8的为低异常倍数病例；分值倍数≥0.8且≤1.4的为正常倍数病例；分值倍数＞1.4且≤2.5的为高异常倍数病例；分值倍数＞2.5的为超高异常倍数病例。

    （二）具体病例分值计算

    1、超低异常倍数病例不计算分值，按照实际发生的统筹费用据实结算。

    2、低异常倍数病例分值=分值倍数×该病种标准分值×医疗机构该病种等级系数。

    3、正常倍数病例分值=该病种标准分值×医疗机构该病种等级系数。

    4、高异常倍数病例分值=（分值倍数－0.4）×该病种标准分值×医疗机构该病种等级系数。

    5、超高异常倍数病例分两段结算，分值倍数≤2.5部分计算分值，分值倍数＞2.5的部分统筹费用据实结算。

    超高异常倍数病例分值＝2.1×该病种标准分值×医疗机构该病种等级系数。

    超高异常倍数病例据实结算金额=[该病例住院费用－（2.5×该病种次均住院费用或住院费用中位数×医疗机构该病种等级系数）]×（该病例医保报销金额÷该病例住院费用）。

    6.未入组病例分值=该病例住院费用÷3000元×1000分×90%。

    第十五条?支持儿科发展，对6周岁及以下婴幼儿治疗的病例计算分值时提高三个百分点。支持中医发展，在银川市DIP付费目录库内建立中医优势病种，病例计算分值时提高三个百分点，中医优势病种可根据实际运行情况适时调整。

    第十六条?建立与定点医疗机构协商谈判、特例单议、基金预付、数据工作组、意见收集反馈等工作机制，促进医保支付方式改革科学化、合理化，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

    第十七条?参保人员在定点医疗机构住院统筹费用（基本医保统筹和大额医疗补助费用之和）为零的，本次住院不计算分值。

第四章 等级系数及结算系数

    第十八条?医疗机构等级系数。同一病种在不同等级定点医疗机构的病种分值通过等级系数进行调节，等级系数根据各等级定点医疗机构病种平均费用和该病种加权平均费用之比确定。各级别医疗机构病种间等级系数不高于上一级别医疗机构等级系数，医疗机构近三年度未发生同种疾病，等级系数采用该病种在同级别医疗机构的平均费用计算，计算结果保留5位小数。

    第十九条?监测指标。医疗保障部门对各定点医疗机构住院人均费用增长、重复住院率增长、非医保费用占比、出院人次增长等数据进行监测，并与同级别（或全市）医疗机构的数据进行比对计算出各项监测指标。监测指标以医保经办机构按病种分值结算的参保人员数据进行计算，计算结果保留5位小数。

    第二十条 住院人均费用增长率。该指标用于监测医疗机构平均费用情况。

    住院人均费用＝结算期内出院患者总费用÷结算期内出院参保患者人头数。

    住院人均费用增长率＝（结算期内人均费用－上年同期住院人均费用）÷上年同期住院人均费用×100%。

    人均费用增长率指标＝(结算期内同级别医疗机构人均费用增长率+2)÷(结算期内本机构人均费用增长率+2)。

    第二十一条?重复住院率增长率。该指标用于监测医疗机构参保患者重复住院及其变化情况。

    重复住院率＝（结算期内出院总人次－结算期内出院总人数）÷结算期内出院总人数×100%。

    重复住院率增长率＝（结算期内重复住院率－上年同期重复住院率）÷（上年同期重复住院率＋0.1）×100%。

    重复住院率增长指标＝(结算期内同级别医疗机构重复住院率增长率+2)÷(结算期内本机构重复住院率增长率＋2)。

    第二十二条?非医保费用占比指标。该指标用于监测医疗机构非医保费用控制及参保患者个人负担情况。

    非医保费用占比＝结算期内出院患者医保范围外全自费费用÷结算期内出院患者住院总费用×100%。

    非医保费用占比指标＝（1－结算期内本医疗机构非医保费用占比）÷（1－结算期内同级别医疗机构非医保费用占比）。

    出院患者全自费费用不包括患者超标准床位费用、超医保限价自主定价部分费用。

    第二十三条?出院人次增长率。该指标用于监测医疗机构住院人次增长情况。

    出院人次增长率＝（结算期内出院患者人次－上年同期出院患者人次）÷上年同期出院患者人次×100%。

    人次增长率指标＝(结算期内全市出院人次增长率＋2)÷(结算期内本机构出院人次增长率＋2)。

    第二十四条?结算系数。依据各监测指标对医保管理的重要性为权重，加权平均计算各医疗机构所得分值的结算系数。结算系数以医保经办机构按病种分值结算的参保人员数据进行计算，计算结果保留5位小数。

    医疗机构结算系数＝住院人均费用增长率指标×40%＋重复住院率增长指标×30%＋非医保费用占比指标×20%＋出院人次增长率指标×10%。

    上年同期定点医疗机构出院人次为0时，该医疗机构结算系数为1；上年度定点医疗机构医保服务未满一年（含暂停医保住院服务的定点医疗机构），人次增长率指标为1。

    第二十五条?定点医疗机构年内晋升等级的，相关指标从次年起按新等级执行。

第五章 费用结算

    第二十六条?医保经办机构与定点医疗机构遵循“总额预算、年初预付、月预结算、年度决算”规则，分险种结算DIP付费费用。年初，各级医保经办机构可根据定点医疗机构申请进行基金年度预付，基本医疗保险基金预付管理机制由市医疗保障行政部门另行制定。

    第二十七条?定点医疗机构应按规定在每月15日前完成本年1月至上月末的住院病例医保结算清单上传与审核工作，市级医保经办机构应在规定期限内前完成月预结算。

    第二十八条?月预结算时，根据全市各月预结算额度、定点医疗机构住院总费用、住院统筹发生费用、结算总分值、据实结算住院费用等数据，计算出月预结算点值。市级医保经办机构依据月预结算点值及各定点医疗机构月结算分值、据实结算住院费用、参保患者住院自付费用分别确定每家医疗机构月预结算费用。

    第二十九条?月预结算额度原则上按上年同期月统筹费用占全年统筹费用占比计算，市级医保经办机构可根据统筹发生实际情况进行调整。

    第三十条?结算分值和月预结算点值。

    医疗机构结算分值＝（医疗机构发生分值－扣除分值）×结算系数。

    月预结算点值＝[结算月份全市参保人员住院总费用－（结算月份全市参保人员住院统筹发生费用－结算月份全市月预结算额度）－结算月份全市按病种分值付费据实结算部分住院费用]÷结算月份各定点医疗机构结算分值之和。

    第三十一条?医疗机构月预结算额。

    医疗机构月预结算额＝结算月份医疗机构结算分值×结算月份月预结算点值＋结算月份医疗机构按病种分值付费据实结算费用－结算月份医疗机构参保患者住院个人支付费用。

    个人支付费用＝总费用－基本统筹－大额医保统筹。

    个人支付费用不包括据实结算部分的个人支付费用。

    第三十二条?上年月预结算完成后，医保经办机构与定点医疗机构应及时完成上年度住院医保费用的清算工作。

    第三十三条?年度决算总额。市级医保经办机构在综合考虑决算年度基金实际收支、全市各定点医疗机构住院统筹费用发生及增长、医保待遇政策调整、住院人次增长等因素的基础上，提出DIP付费年度决算总额，报医疗保障部门确定。

    第三十四条?年度决算时，按照协商谈判机制确定全市年度决算额度。依据年度决算总额、定点医疗机构全年住院总费用、住院统筹费用、决算总分值、据实结算住院费用等数据，计算出年度决算点值。市级医保经办机构依据年度决算点值及各定点医疗机构年度决算分值、据实结算住院费用、参保患者住院自付费用分别确定全市各定点医疗机构年度决算额。

    第三十五条?年度决算点值。

    年度决算点值＝[全市决算年度参保人员住院总费用－（全市决算年度参保人员住院统筹发生费用－决算年度决算总额）－全市决算年度据实结算部分住院费用]÷决算年度各定点医疗机构结算分值之和。

    第三十六条?医疗机构年度决算额。

    医疗机构年度决算额＝决算年度医疗机构结算分值×决算年度决算点值＋医疗机构决算年度住院据实结算费用－医疗机构决算年度参保患者住院个人支付费用。

    第三十七条?DIP付费年度决算实行“盈余奖励，亏损调剂”的激励约束机制。年度决算后，定点医疗机构盈余的，低于住院统筹费用20%的部分奖励医疗机构，高出20％以上的部分留用统筹基金。

    第三十八条?基金调剂。年度决算后，定点医疗机构亏损的，依据各项监测指标及结算系数，视当年基金收支结余情况进行差别化调剂。决算年度被医保部门中止或终止医保服务协议的医疗机构不予调剂。

    1.结算系数≥1，且各项监测指标均≥1的，亏损部分全部予以调剂。

    2.结算系数≥1，且只有一项监测指标＜1的，亏损部分调剂85%。

    3.结算系数≥1，且2项以上监测指标＜1的，亏损部分调剂额=（年度亏损额－年度住院统筹费用×3%）×90%。

    4.结算系数＜1，且只有一项监测指标＜1的，亏损部分调剂额=（年度亏损额－年度住院统筹费用×4%）×90%。

    5.结算系数＜1，且2项以上监测指标＜1的，亏损部分调剂额=（年度亏损额－年度住院统筹费用×5%）×80%。

    6.结算系数＜1，且全部监测指标＜1的，不予调剂。

    以上第3、4、5项计算结果，正值调剂，负值不调剂。上年度无出院医保患者的医疗机构，按第3项计算结果调剂。

    医疗机构年度决算盈亏金额＝医疗机构年度决算额－医疗机构住院统筹费用，计算结果正值为盈余，负值为亏损。

    第三十九条?质量保证金。为促进医疗机构认真履行医保协议，预留一定比例基金额度，待年度清算时结合考核结果进行支付。月度质量保证金在月预结算时，按照三级、二级及以下定点医疗机构月预结算额的3%、5%预留。年度质量保证金为各月度质量保证金之和。上年度考核分数未公布之前，本年度月预结算时，定点医疗机构的质量保证金按上年度比例预留。上年度考核公布后，定点医疗机构质量保证金比例从公布后次月进行调整。

    第四十条?暂停拨付。因中止、终止医保服务协议的定点医疗机构，医疗保障部门以有利于基金安全为原则，暂停拨付医保费用，可以决定其退出DIP付费管理，实行按项目付费，并提前进行清算。

    第四十一条?医疗保障部门对未入组病例适时分析，整理入组，逐步减少未入组病例数量。

第六章 监督管理

    第四十二条?将DIP付费纳入医保协议管理，医保经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议，明确数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等双方权利义务。按照相关法律法规及医保服务协议解决医疗保险医保经办机构与定点医疗机构在按病种分值付费中出现的各类纠纷。

    第四十三条?定点医疗机构应当遵循临床路径，按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病及手术操作名称和编码，不得有以下行为：

    （一）疾病诊断升级；

    （二）将医保经办机构与医疗机构结算医疗费用的标准作为对参保人提供医疗服务的依据；

    （三）以医疗费用为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续；

    （四）将医保费用转为非医保费用、将住院转为门诊、将院内费用转为院外费用。

    第四十四条?定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照医疗保障基金结算清单及规范填报住院服务的个人信息、诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统，医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应当为国家医保统一的版本。

    第四十五条?定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。病人住院期间发生的医疗费用明细，必须按规定及时上传到医保经办机构。合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用。

    第四十六条?定点医疗机构应当按要求如实向医保经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。各定点公立医疗机构要严格落实国家集采药品、医用耗材政策，有效降低患者个人负担。参保人员发生超过诊疗项目、医用耗材以及药品医保支付标准的费用由个人自付。

    第四十七条?医保经办机构对查实定点医疗机构存在“高套点数”“分解住院”“降低住院标准”“诱导住院”“挂床住院”“体检住院”“推诿病人”以及将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等行为及评审确认的其他情形不合理费用，按照按照相关规定处理。

    第四十八条?定点医疗机构不得分解、转嫁参保人员住院期间的医疗费用。参保人员在同一医疗机构办理入院前24小时内因急诊急救发生的门诊医疗费用应转入住院费用，纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到医疗保险医保经办机构按住院政策规定报销，并扣除该病例的所有分值。

    第四十九条?医疗保障部门应建立与DIP付费相适应的定点医疗机构监管制度，依托信息化手段，对DIP付费实施过程及结果进行事前、事中、事后全流程监管，并建立线上与线下相结合、费用审核与监督管理相联动的全方位监管模式。

    第五十条?医疗保障部门应充分利用人工智能和大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监控分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。完善基于管理区域、医疗机构、医保医师、参保人、病种、病案填写等多维度的审核监督指标体系，重点分析次均费用、总费用、就医人次和病种变化情况等与DIP付费运行密切相关的指标。

    第五十一条?设置最高平均非医保费用占比指标，即结算期内医疗机构参保患者住院非医保“三项目录”范围的费用占总住院费用比值不高于:三级甲等医疗机构21%、三级乙等医疗机构14%、二级医疗机构10%、一级医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)5%。高于以上指标部分的住院统筹费用，在月预结算和年度决算时扣除。口腔、妇幼(包括妇产)专科医疗机构在同级别指标基础上，上调5个百分点。

    超出最高非医保费用占比扣款＝住院总费用×（结算期内本医疗机构非医保费用占比－结算期内本级别医疗机构最高非医保费用占比指标）×医疗机构政策报销比例

    以上计算结果正值为扣款额，负值不扣。扣款额不超过医疗机构参保患者住院统筹费用的3%。

第七章 附则

    第五十二条?因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因，致使医疗费用大幅度增加，年度决算需要动用历年结余和风险储备金时，由市医保经办机构提出具体方案，报医疗保障部门批准后执行。医保基金无历年结余的，由市医保经办机构提出具体方案，经医疗保障部门审核后向自治区医疗保障部门申请调剂金。

    第五十三条?医疗保障部门可根据制度运行情况，适时对DIP付费所涉及的相关指标种类及权重、计算方法等进行调整。

    第五十四条?DIP付费的费用结算以出院结算时间为准。年度决算以每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个周期，月预结算以当月1日零时至当月最后一日24时为一个周期。

    第五十五条?本办法自2025年1月1日起执行。已出台的医疗保险住院医疗费用结算政策与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。今后，国家及自治区出台新规，从其规定。

    第五十六条?本办法由市医疗保障局负责解释。