各市（地）医疗保障局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：

    现将《黑龙江省医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

黑龙江省医疗保障局

2024年12月19日

黑龙江省医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的实施意见

    为强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，切实维护基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》有关要求，结合我省实际，现就加强医疗保障基金社会监督员管理工作提出以下实施意见。

    一、总体要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化体制机制和管理创新，鼓励和支持社会各方面参与医保基金监督，进一步规范社会监督员管理，促进社会监督员履职，推动医保基金社会监督作用更好发挥，社会监督员队伍建设更加稳定，筑牢基金监管群众基础，实现政府监管、社会监督和舆论监督的良性互动。

    二、重点工作

    （一）严格社会监督员选任条件。

    社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任，其中，参保群众选聘占比不低于60%。社会监督员应当为中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观，坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密，关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规，具备专业技能，有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责。

    （二）规范社会监督员选任程序。

    按照自愿原则，社会监督员通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定，选聘通知公告向社会公开。医疗保障部门综合考虑候选人专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况审核择优选聘，突出专业性、代表性。建立完善选任名单公示制度，医疗保障部门向社会监督员颁发聘书，聘期一般为两年。期满后根据情况可以续聘。社会监督员名单可以适当方式向社会公开。

    （三）促进社会监督员履职尽责。

    社会监督员应当学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识。对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金违法违规行为线索。对参保单位、参保人员、医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。

    社会监督员可通过明察暗访、走访群众等方式收集意见和建议，可以书面或者电子邮件形式反映医保基金监管工作中存在的问题和建议、举报医保基金违法违规行为并提供线索依据。

    社会监督员应当向聘任其的医疗保障部门每半年至少提交1份反映医疗保障基金使用、管理中的问题线索或加强医疗保障基金监督管理的意见建议，并及时以书面或电子邮件形式向医疗保障部门反馈。

    根据医疗保障部门安排部署，参加宣传、培训、研讨、监督检查等活动。关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

    （四）健全社会监督员管理机制。

    社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。市级以上医疗保障部门应当按规定聘任社会监督员，完善考核退出机制，定期对社会监督员的工作情况进行考评，对不能按要求完成工作任务、不履行监督职能或不适宜继续担任的，及时予以解聘。建立社会监督员库并实现动态管理。医疗保障部门应当结合工作实际。邀请社会监督员参加监督检查实践，拓展社会监督渠道，激发社会监督参与热情。

    组织社会监督员开展培训、调研等活动，定期召开社会监督员工作交流座谈会，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息、意见和建议。根据工作需要，适时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取相关意见、建议。对社会监督员反映的情况和问题、转递的群众来信和投诉举报，做到及时处理、及时反馈办理落实情况，确保社会监督机制运行通畅、发挥实效。

    （五）加强社会监督员管理。

    社会监督员应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；应当认真履行职责，严格保守秘密，公道正派、廉洁自律；不能给被监督对象带来不便和增加负担。

    社会监督员不得利用社会监督员的身份谋取不正当利益；不得在监督工作中接受或索取财物；不得以社会监督员身份或履行社会监督员职责为由，从事与医疗保障基金监督无关的活动；在监督过程中与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避；其他有关社会监督的规定。

    （六）社会监督员终止聘任情形。

    一是违反第（五）项其中之一、情节严重或造成严重后果的；二是受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及其他严重不良信用记录的；三是申请报名的个人信息与事实不符影响聘任的；四是因个人原因无法胜任社会监督员工作或者不履行社会监督员职责的；五是本人提出申请要求停止聘任的；六是聘用期满未续聘的；七是依据其他相关规定需要停止聘任的。

    （七）加强社会监督员工作保障。

    各级医疗保障部门要根据工作需要为社会监督员履职提供便利条件。社会监督员工作为公益属性，社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等医疗保障部门有关规定执行。探索健全社会监督激励机制，有显著成绩的，由医疗保障部门予以表扬。有条件的地方，可对社会监督员参与监督检查等工作予以经费保障。

    三、保障措施

    省医疗保障局负责统筹全省医疗保障基金社会监督员管理工做，组织工作调度，开展交流学习，对各地形成的经验和方法模式，及时总结推广。各市（地）级医疗保障部门负责统筹本地区医疗保障基金社会监督员管理工作，建立健全本地区医疗保障基金社会监督员管理制度机制，推动各统筹地区开展医疗保障基金社会监督工作，逐步建立稳定的社会监督员库。各级医疗保障部门要充分认识医疗保障基金社会监督工作的重要意义，加强组织领导，强化责任落实，推进医疗保障基金社会监督常态化。