今年来，奉新县医保局在县委县政府和市医疗保障局等部门的指导下，以“大抓落实、狠抓项目”活动为抓手，把维护人民群众“看病钱”作为首要政治任务，完善总结了四组医保基金综合监管新模式，不断提升医保基金监管质效，规范“两定”医疗机构医保服务行为。

    一是“宣传培训+信用管理”，提升行业自律性。充分利用4月份基金监管宣传月，持续开展打击欺诈骗保宣传活动，线上线下宣传共推进。线下，政策宣传进医院、进社区，累计举办医保政策解读培训会25场，培训1000余人次，发放宣传月海报600份、举报有奖宣传海报800份、宣传折页1000余份。线上，发布征集举报线索公告，播放普法短视频，联合移动公司发送集中宣传月提醒短信20万余条，设计打击欺诈骗保宣传画作1幅，结合真实案例，拍摄宣传短视频1条。努力构建医保基金“不能骗、不敢骗、不想骗”的绿色医保生态，全力维护医保基金安全运行。出台《奉新县医疗保障定点医药机构信用评定与管理暂行办法（试行）》，对县内29家定点医院（门诊部）、38家定点零售药店启动信用等级评定，从协议履行、行为规范、服务质量等方面考评，实行信用等级挂牌管理、分类监管，倒逼医药机构自我约束力提升。目前，共评定定点医药机构五星13家、四星49家、三星5家。

    二是“自查自纠+智能监控”，织密监管防护网。根据《定点医药机构违法违规使用医疗保障基金问题清单（2024版）》，组织县内定点医疗机构对照问题清单，逐条逐项开展自查自纠，认真查摆问题，建立整改台账，进一步规范医疗机构、零售药店安全使用医保基金的行为，定点医药机构自查自纠主动退回医保基金42万余元。利用医疗保障智能监管子系统，实现定点医药机构、医保结算数据全覆盖监管，健全每月下发疑点数据，线上初审、申诉、复核，线下反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节办理时限。

    三是“日常检查+专项检查”，打好监管组合拳。日常检查全覆盖，以医保结算数据为导向，通过比对分析，对照“三大目录”规则等方式，查找发现违规问题线索，现场查看病历、门诊处方、收费清单、询问相关人员为抓手，对定点医药机构医疗服务行为和医药费用开展全方位稽查审核。截至目前，现场检查定点医药机构133家，按照医保服务协议处理定点医药机构64家，其中暂停医保服务协议1家，解除医保服务协议1家。专项检查严治理，坚持“严、紧、细、深”的标准，聚焦医保基金支付较高或增长幅度异常、举报线索反映较多、困难群众就医占比异常的定点医药机构，对诱导住院、冒名就医、虚构医药服务项目、空刷套刷医保凭证、倒买倒卖药品等骗取医保基金行为进行重点打击。2024年打击欺诈骗保专项整治共抽查县内定点医药机构8家，追回违规医保基金105万元，行政处罚155万元，移交问题线索4条。

    四是“协议管理+行政执法”，增强监管实效力。从定点医疗机构服务协议入手，规范医疗服务行为。聘请法律顾问，强化行政执法队伍建设，梳理行政执法流程，将违约、违规、违法事项流程化管理，梳理后执法全过程分为执法检查发起、实施现场检查、违规初步定性、立案审批、案件办理调查、案件审核审批、形成处理结果、送达执行、结案归档等九个阶段。协议管理采用追回费用、限期整改、暂停协议、解除协议等四种处理方式与行政处罚所采用的责令退回基金、处以罚款、移交追究刑事责任三种处罚方式互为补充。执法人员根据违规行为性质，分别下达《稽查整改意见书》或《行政处罚决定书》，完成对违规行为的责任追究，实现违约与违法全程贯通、协议管理与行政执法有效联通，全面提升医保基金监管质效，保障老百姓用药安全和基金合理支出。截至目前，共办理行政处罚案件8例。