推荐词：近年来，周口市聚焦群众“看病难、看病贵”问题，以医疗行为不规范、过度医疗普遍、医疗费用增长过快等突出问题为靶点，大胆创新，精准施策，着力推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，提高基金使用效能，降低群众就医负担。通过健全工作机制，完善政策制度，搭建信息技术支撑，提升人才队伍素质等措施，完成了信息平台建设、病案首页和结算数据采集、病种分组、点数确定、实施办法制定等一系列工作，开辟了一条充分发挥医保支付激励约束作用、增强群众就医获得感的新路径。
正文
近年来，周口市深入贯彻习近平总书记“以人民为中心”发展理念，全面贯彻落实省委、省政府医疗保障工作决策部署，着力推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，努力解决群众“看病难、看病贵”问题，取得了阶段性成效。
一、改革背景
长期以来，由于过度检查、过度治疗、过度用药等过度医疗行为屡禁不止，医疗费用过快增长，导致群众就医负担居高不下，“看病难、看病贵”问题依然突出；医保基金支出压力持续增大，一些地区基金出现“穿底”。医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，但是传统医保支付方式不能很好发挥对医疗服务的激励约束作用，甚至一定程度上助长了过度医疗行为，加剧了医疗费用增长。改革医保支付方式，有效发挥医保支付对医疗服务行为的激励约束作用，引导定点医药机构主动控制成本，遏制医疗费用过快增长，降低医药费用负担，势在必行。
按疾病诊断相关分组（DRG）付费是目前国际上公认的一种科学、精细、先进的支付方式，可以有效破除过度检查、过度治疗，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效率，降低群众医疗费用负担。党中央、国务院多次发文，要求推进DRG付费。国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，明确要求开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，促进医疗机构提升绩效、控制费用。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 (中发〔2020〕5号)明确指出，要推广按疾病诊断相关分组付费。
基于以上原因，2019年下半年起，周口市深入调研，认真谋划，果断决策，将DRG付费(点数法）作为医保支付方式改革的“主攻方向”，积极申报并成功获批DRG付费省级试点城市。
二、改革做法
（一）机制为先，建立健全四个工作机制
医保支付方式改革事关人民群众健康权益，触及医疗机构、医药企业等主体利益，涉及医保、卫健、财政等多个部门职责，必须加强组织领导，建立健全工作机制，高位协同推动。为推动改革，我们建立了四个工作机制。
1.领导机制
为协同推动改革，我市建立起市、县、医疗机构三级领导机制。市级层面，由市政府牵头，成立了副市长任组长的周口市医保支付方式改革领导小组，统筹协调全市医保支付方式改革工作。同时，市医保局成立局内部领导组织。县级层面，各县（市、区）政府、医保部门分别成立本地区、本部门医保支付方式改革领导组织。医疗机构层面，各二级及以上医保定点医疗机构成立本单位医保支付方式改革领导组织。三级领导组织上下联动，为工作开展提供了强有力的组织保障。2021年4月份，以周口市医保支付方式改革领导小组名义印发了医保支付方式改革工作方案，明确了目标任务、实施步骤、保障措施及有关要求，为工作开展提供路线图、时间表。
2.会议机制
各级领导组织定期召开会议，分析研判问题，安排部署工作任务，督导指导工作推进。2020年11月份组织医保、卫健、医保定点医疗机构等部门召开了全市全面深化医保支付方式改革动员会暨培训会，统一各部门对DRG付费思想认识，凝聚共识，安排部署重点工作任务，营造起全力推动DRG付费良好氛围。2021年5月份，组织召开了全市DRG付费改革推进会暨培训会，总结前一阶段工作完成情况，安排部署下阶段重点工作任务，加压奋进再出发。
3.培训学习机制
DRG付费是“舶来品”，专业性强，改革初期无论是医保部门、还是医疗机构，对DRG付费都不熟悉，加强培训和学习非常有必要，也非常重要。为此，我市先后组织市医保、市财政部门及部分二级以上定点医疗机构赴浙江金华、浙江衢州、广西柳州等地考察学习。通过学习，加深了对DRG付费的了解，提高了有关部门特别是医疗机构对改革的认识，进一步凝聚起改革共识，为我市工作开展提供了有益借鉴。为提升相关人员DRG付费业务水平，建立培训制度，邀请先进地市医保管理部门、医疗机构、病案管理等相关领域专家进行培训指导，全面学习DRG付费基本知识、工作规范、病案首页填报等知识，为改革推进提供了高素质人才队伍。截止到目前，已组织培训20余次，参训人员达5000多人次。
4.谈判交流机制
本着“开门搞医改”的原则，DRG付费工作全过程向定点医疗机构公开，通过集体座谈、问题反馈等形式，广泛听取医疗机构意见建议，答疑解惑，协商解决问题，增强理解，增进共识，达到DRG付费改革公开、公平、透明。
（二）信息为基，搭建一个平台打通三个系统
DRG付费是一种精细化的支付方式，必须运用“大数据”手段，借助专业信息系统完成。在工作中我市将信息化建设作为重点任务，攻坚克难，搭建“一个平台联通三个系统”，打牢信息技术基础。
1.搭建专业信息平台，打造信息系统“中枢”
积极与市财政局、市大数据管理局、市公共资源交易中心等部门沟通，完成政府采购程序，确定了付费信息系统中标供应商。供应商按照国家最新技术规范要求，开发完成DRG付费信息系统，形成信息系统“中枢”。
2.打通三个系统，实现互联互通
通过与移动公司、医保结算系统开发商等单位多次磋商沟通，确定从人社部门金保专网铺设专线，实现职工医保经办系统与DRG付费信息系统互联互通；通过DRG付费信息系统数据接口改造，实现城乡居民医保经办系统与DRG付费信息系统互联互通；通过定点医疗机构院端接口改造，实现医院信息系统与DRG付费信息系统互联互通。经过以上努力，最终实现各信息系统互联互通，为数据传输和交换创造了条件。
（三）分组为核，抓好三个关键环节
DRG付费（点数法）基础工作的核心是病种分组和病组点数确定。围绕病种分组和病组点数确定，抓好三个关键环节：
1.抓好数据采集
数据采集是病种分组和病组点数确定的基础。为做好数据采集，一方面，督促指导全市64家二级及以上定点医疗机构上报2018年1月至2020年10月的病案首页数据，对数据不完整、不规范的，返回到定点医疗机构进行修改完善，“上报—反馈—修改—再上报”反复四次，最终满足分组要求。一方面，与职工医保经办系统开发商和居民医保经办系统开发商反复沟通，采集了与病案首页数据相同时间区间的医保结算数据。在数据采集基础上，对两方面数据进行标准化处理，并进行匹配，为分组奠定坚实基础。
2.抓好病种分组和点数确定
按照国家技术规范要求，通过分组器对标准化数据进行分组，并确定每个病组的点数。前后共进行三轮分组，每轮分组后下发到定点医疗机构征求意见，不断优化，最终我市共分586个DRG组，同时，确定了相应病组点数。
3.抓好模拟运行
病种分组和点数确定后，持续开展2021年度结算数据模拟运行，各定点医疗机构对模拟运行数据和实际结算数据进行比较，明确盈亏情况，提升控费积极性，制定控费措施。
（四）政策为要，制定一个实施办法
组织起草了周口市按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施办法，组织人员反复进行研讨，并广泛征求县（市、区）医保部门和定点医疗机构意见，不断修改完善，前后“七易其稿”。实施办法明确了基本原则、 总额预算管理、病组点数规则、病组点数管理、基金结算管理、监管与考核、 决策与评估制度，为DRG付费提供了政策依据，是DRG付费的纲领性文件。
三、改革成效
通过DRG付费改革，医保支付方式激励约束作用有效发挥，控费效果初步显现，医药费用负担逐步下降，取得初步成效。
1.医保支付方式激励约束作用有效发挥
DRG付费按全市“平均费用”对医疗机构进行医保支付，实际费用高出全市“平均费用”的医疗机构，高出部分医保不予支付，医疗成本得不到合理补偿，将出现“亏损”。据统计，2021年1-7月份，全市64家二级及以上定点医疗机构有28家定点医疗机构DRG付费医保支付额低于传统付费方式医保支付额，出现“亏损”，这就发挥了医保支付激励约束作用，“倒逼”医疗机构主动控制成本。
2.参保人员医药费用负担下降
通过DRG付费，促进医疗机构主动控费，部分病组已经出现控制费用，调整费用结构的趋势。以“颅内出血性疾患，伴严重并发症或合并症”为例，该病组例均总费用2021年1-4月病组均费呈上升趋势，在DRG付费推进一段时间后，医院逐步开始控制病例费用，5-7月份例均自费费用开始下降，说明医院在控制总费用，主动减少了不必要项目的使用，减轻了参保人员负担。
3.医疗机构逐步走向健康良性发展道路
根据DRG付费需要，医疗机构充实质控与管理病案编码人员力量，病案质量大幅提升，加快推进临床路径管理，成本和质量管控水平提升，医疗服务能力和服务质量逐步提高。
DRG付费是一项复杂的系统工程，通过前一段努力，我市DRG付费取得了一定成效，但是距离国家、省要求和我市目标还有较大差距。下一步我市将持续加大工作力度，进一步完善政策措施，加强管理考核，推进DRG付费高效规范实施，提高医保现代化治理水平，提升群众获得感幸福感，为健康中原健康周口战略实施作出更大贡献。