各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：

    为深入贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革决策部署和省委、省政府有关工作要求，持续推进我市医保支付方式改革，经市政府同意，现就深化医保基金总额预算管理和推进按病种分值付费工作提出如下意见。

    一、工作要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心，加强医保基金总额预算管理，把点数法和区域总额预算相结合，在医保基金统收统支的基础上，健全完善以按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，以下简称DIP）为主的多元复合支付方式。强化供需平衡，完善考核管理与运行监测，发挥医保支付的激励约束作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动医疗资源合理配置，着力保障参保人基本医疗需求。

    二、深化医保基金总额预算管理

    （一）加强年度统筹基金收支预算管理。市医保部门根据依法核准的医保基金收支预算，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，科学编制年度统筹基金支出总额预算。职工医保与城乡居民医保统筹基金预算单独核算、单独编制。基本医保费收入、利息、财政补助以及其他收入等作为医保基金预算收入。对因就医人数合理变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素导致的医疗费用增长，确需调整基金支出预算的，按程序调整。按照国家、省关于医保基金预算结算编制要求，以保障参保人员基本医疗需求为前提，科学设定预算支出指标。预算支出指标主要包括普通门诊统筹支出预算、门诊慢特病支出预算、异地联网结算和零星报销支出预算、住院DIP支出预算及其他付费方式支出预算。各支出指标根据国家、省有关政策，并结合基金运行实际动态进行调整。财政部门要加强医保基金预算管理。

    （二）强化总额预算精细化管理。加强医保基金预算精细化管理，积极探索构建符合我市医保支付实际的多层次总额预算管理体系，不断完善结余留用、合理超支分担机制。加强对镇卫生院等基层医疗机构的支持，提升基层医疗机构医疗保障服务水平。探索符合中医药特点的医保支付方式，促进中医药传承创新发展。落实省内异地就医DIP付费，规范异地患者医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。全面提升医保基金使用质效，增强基本医疗保险制度保基本的属性。

    （三）建立住院床位供需平衡管理机制。以医疗机构编制床位数为基础，建立全市医保定点医疗机构住院床位档案数据库，规范床位协议管理，确保医保住院预算、结算的准确性和透明度。医保部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划等确定定点医疗服务的资源配置。

    三、完善住院按病种分值付费办法

    （一）严格落实基准病种和病种目录要求。根据国家DIP2.0版病种目录库及DIP经办规程相关要求，筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定病种分值。以全市近年住院病例标准化数据为基础，按照国家相关技术规范，通过疾病主要诊断和治疗方式进行聚类，基于疾病与治疗方式的共性特征组合分组，形成由核心病种、综合病种组成的病种主目录。在主目录的基础上，结合我市诊疗实际，建立中医优势病种、基层病种、按床日付费病种等病种目录，以及反映疾病严重程度辅助目录、违规行为监督个性特征辅助目录。

    （二）合理确定病种分值。根据与基准病种医疗费用的比值关系确定核心病种和综合病种的分值。针对住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等建立特例单议机制，合理确定DIP支付标准。根据综合测算、专家评议等情况合理确定费用异常病种、特殊病种、无分值病种、日间手术病种、中医优势病种、基层病种等病种的分值。合理设定病种分值加成指标及标准，病种分值实行动态管理。

    （三）科学设定定点医疗机构等级系数。定点医疗机构系数由基本系数和加成系数组成。综合考虑不同级别定点医疗机构基金平均支出比例关系、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构类型、医保管理水平等反映医疗机构综合水平和成本的相关因素设定定点医疗机构基本系数，原则上根据定点医疗机构的级别、功能定位等层级划分，并根据DIP支付运行情况实行动态调整。在基本系数基础上根据医疗机构类型及相关运行评价指标科学确定定点医疗机构加成系数。

    （四）加强结算管理。建立和完善医保预付金拨付、月度结算、年度清算制度，按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，保障医疗机构合理权益。

    1.医保预付金拨付。根据各定点医疗机构上年度月平均基金支付额、医疗机构信用等情况，由医保经办机构向其拨付医保预付金，按照“年初预拨，年末对账”方式管理。

    2.月度结算。以各定点医疗机构月度DIP支出预算为依据，结合该定点医疗机构和全市定点医疗机构当月DIP医保统筹基金实际记账情况，核定各定点医疗机构结算额。

    3.年度清算。以各定点医疗机构年度DIP支出预算为依据，结合该定点医疗机构和全市定点医疗机构年度DIP医保统筹基金实际记账情况，核定各定点医疗机构年度DIP结算额。根据年度考核情况，核减定点医疗机构月度结算费用总和及病例审核违规费用扣减、质量保证金扣除等费用，进行年终清算，并对各定点医疗机构合理超支部分予以分担。

    住院DIP具体实施办法，由市医保部门会同市财政、卫生健康部门另行制定。

    四、健全多元复合支付方式

    （一）按人头付费。对普通门诊统筹和门诊慢特病等采取按人头付费结算方式，根据签约人数和定额标准与定点医疗机构结算。探索建立门诊统筹、门诊慢特病按病种付费结算机制。

    （二）按项目付费。急诊转住院中急诊部分费用、优抚人员费用等采取按项目付费结算方式，并根据医疗保障政策变化及时做好调整。

    （三）按定额标准付费。对血液透析、腹膜透析、单病种等费用采取按定额标准结算。

    （四）按床日付费。对精神疾病、安宁疗护住院等采取按床日付费方式结算。

    （五）其他付费。职工大额医疗费用补助、居民大病保险等按照基本医疗保险医疗费用结算办法，与基本医疗保险实行一体化结算，医保经办机构按照省有关规定与商业保险公司结算。探索建立“双通道”药品单独支付机制，规范医保药品外配处方管理。积极探索符合我市的医疗康复支付方式。

    以上具体支付办法由市医保部门会同有关部门制定并执行。

    五、加强医保基金常态化监管

    （一）提高监管意识，完善监管体系建设。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。各区县（含高新区、经济开发区、文昌湖省级旅游度假区）、各有关部门要压实医保基金常态化监管责任，坚持宽严相济、标本兼治、综合施策,不断推动传统监管方式提质升级,现代化监管方式创新突破,建立全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

    （二）健全工作机制，实施多元化监管。在传统监管方式的基础上，综合利用人工智能和大数据分析等技术手段，对医疗服务行为和费用进行监控分析。建立完善医保智能监控规则库，构建事前、事中、事后全过程监管防控机制，重点对降低住院标准、高套分值、分解住院等异化医疗行为进行监督，全面提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。综合运用信用评价、暂停拨付、解除协议、行政处罚等措施，持续加强定点医药机构诚信建设，维护医保基金安全。引导医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，提升医保基金使用质效。

    （三）强化多方协作，织牢织密医保基金监管网。优化医保基金监管工作机制，深化执法协作和联动，综合运用司法、行政、协议等手段，以“零容忍”态度依法严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为、严惩欺诈骗保的单位和个人。严格落实医保基金监管问题线索移送制度要求，强化医保基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。充分调动第三方机构、社会监督员等社会力量参与医保基金监管工作，整合医保基金监管力量，健全医保基金监管执法体系，配强监管力量，形成各方相互衔接、一体推进的监管格局。

    本意见自2025年1月1日起施行，执行过程中上级有新规定的，从其规定。

淄博市人民政府办公室

2024年12月20日