一、《结算工作的通知》的起草背景及依据

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件精神，保障疾病终末期或临终关怀患者的基本医疗需求，完善我市多元复合式基本医疗保险支付体系。

二、我市《结算工作的通知》的起草情况

我局结合我市工作实际，联合市卫生健康委员会于2021年6月15日印发了《关于开展安宁疗护医疗费用按床日付费试点结算工作的通知》（株医保发〔2021〕11号），试点期限为两年。在试点结算期限内，获得良好社会反响，满足了参保患者多样化、多层次的医疗需求，提高了终末期参保患者的生存质量，减轻了参保患者负担，促进了社会和谐发展。为保证医疗保障政策连续性，在试点期限已满之际，我局拟申请原文重发《结算工作的通知》。

三、《结算工作的通知》的主要内容

《结算工作的通知》一共六个部分的内容。

第一部分，工作目标。阐述了《结算工作的通知》起草的原则，目标。

第二部分，安宁疗护机构定点准入条件。明确了安宁疗护机构纳入医保定点的准入条件。须达到《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕7号）规定的基本建设标准，且取得卫健部门安宁疗护资质的综合医院或独立的安宁疗护中心。

第三部分，结算准入标准。明确了纳入安宁疗护进行结算的参保人员的范围。经三级定点医院诊断为疾病终末期患者，无治愈希望、病情不断恶化，且KPS（功能状态评分标准）评分50分以下（不含50分），预计生存期不超过3个月的参保患者，确定不进行插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，不再接受手术等创伤性治疗及放疗、化疗、靶向药物等治疗。

第四部分，费用结算。一是安宁疗护定点机构接收安宁疗护患者须入住安宁疗护病区，参保人员医疗费用按普通住院进行结算，其中个人自付费用由参保者负担，医保部门与定点机构结算医保基金支付费用时，采用按床日付费的方式结算基金支付费用；二是结合协议医疗机构收费级别，城镇职工医疗保险参保人员统筹基金平均床日支付费用标准为：三级医院340元/天；二级医院300元/天；一级医院和安宁疗护中心270/天。城乡居民医疗保险按上述标准的80%执行；三是安宁疗护统筹基金支付时间不超过90天（住院天数计算时间计进不计出）。安宁疗护天数不足90天的，按实际入住天数计算，超过90天的参保患者，最多按90天计算。中途退出安宁疗护的参保患者，退出安宁疗护前发生的费用纳入普通住院费用结算。

第五部分，相关要求。一是安宁疗护机构要严格执行安宁疗护病区收治标准和医保管理相关规定，要做好安宁疗护参保患者知情同意书、KPS评分表、病案等资料的管理，规范治疗；二是安宁疗护机构应确保合理收治、合理诊疗，杜绝违规行为的发生，确保医疗保险基金安全合理使用；三是安宁疗护机构需配备由医生、护士、志愿者、社工、理疗师及心理师等人员组成的综合团队，相关工作人员必须经过培训，使之具有照顾终末期患者的专业素质；四是安宁疗护机构医保统筹基金支付费用暂不纳入总额控制管理或DRG付费范围。

第六部分，其他事项。一是要求各级医疗保障部门和卫健部门应切实提高开展安宁疗护工作的认识，加强协作，推动我市安宁疗护服务的发展；二是明确医保部门和卫健部门的职责；三是各县市可根据本办法结合实际制定本区域相关管理规定。