各县（市）区医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障事务服务中心：

    近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、市县级监管责任尚未压实等问题，必须以此为鉴，举一反三，重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题再次发生。

按照《辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（辽医保〔2020〕100号）要求，市医疗保障局、市卫生健康委决定从现在开始在全市范围内开展为期一个月的定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。具体要求通知如下：

一、时间范围

专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间为发文之日起，至2021年1月31日结束。

二、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

三、检查方法

各医疗保障部门要通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查辖区内2020年度参保人住院频次较高、同一区域入院时间较为集中、医疗费用结构较为相似、出院报销金额接近等疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者等住院结算情况。统筹利用好市、县检查力量，采取多种方式，对可疑线索综合开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全面覆盖，不留死角。

四、加强宣传

各单位要切实加大宣传力度，充分利用各种媒体广泛宣传“回头看”专项治理工作，专项治理期间发现的典型案例，做到发现一例，公开曝光一例。公开举报电话和奖励办法，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。充分调动定点医疗机构参与的主动性，通过在医疗机构显著位置张贴宣传标语、宣传海报等形式，扩大专项治理的影响力，形成有效震慑。

五、工作要求

（一）压实监管责任。各级医疗保障部门、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，也是第一责任人，要提高政治站位，坚决落实党中央、国务院和省委省政府关于加强基金监管、维护基金安全的部署，扛起监管主体责任，强化严打欺诈骗保的高压态势。要联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，提升治理成效。要加强统一调度和监督指导，采取抽查复查、集中督导等方式，切实压实监督检查责任。

（二）完善举报制度。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。

（三）加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快处理，绝不姑息。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，除责令退回医保基金外，并处骗取金额2－5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。对在本次专项治理“回头看”过程中，医保部门、卫生健康部门及其工作人员不作为、不履职或失职渎职的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌与医疗机构内外勾结的，移送司法机关依法处理。

（四）加强工作调度。各级医疗保障部门、卫生健康部门要加强组织领导，建立工作小组，于本通知下发后2日内制定专项治理“回头看”工作方案。要加强工作调度，自12月24日起，每周四下午16时前，将辖区内专项治理“回头看”工作本周进展情况（包括检查中发现欺诈骗保行为的定点医疗机构的处理情况、违法事实以及接收处理举报线索情况等，以及其他工作情况），通过电子邮箱分别报市医疗保障局、市卫生健康委。2021年1月24日前，要将本辖区内专项治理“回头看”工作情况总结报告分别报送市医疗保障局、市卫生健康委。

市医疗保障局、市卫生健康委将组成工作组，适时对专项治理“回头看”工作开展联合督导。各单位如遇重大情况，随时向市医疗保障局、市卫生健康委报告。

市医疗保障局联系人：邓永真

联系电话：0412-5538041

电子邮箱：ylbzjjjjd@163.com

市卫生健康委联系人：杨新

联系电话：0412-5533357

电子邮箱：aswsjyzc@163.com

鞍山市医疗保障局  鞍山市卫生健康委员会

2020年12月22日