各市州医疗保障局、财政局，省医疗生育保险服务中心：

    现将《湖南省基本医疗保险基金预付管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省医疗保障局

湖南省财政厅

2024年12月24日

湖南省基本医疗保险基金预付管理办法

第一章 ?总 ?则

    第一条??为贯彻落实《国家医保局办公室?财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）精神，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务，规范我省基本医疗保险基金预付，结合我省实际，制定本办法。

    第二条??基本医疗保险预付金（以下简称“预付金”），是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

第二章 ?预付条件及标准

    第三条 ?统筹地区预付条件。各市级医保部门根据本市基本医保基金结余情况，商市级财政部门研究是否建立相关医保基金预付金制度。原则上各市职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月的地区应实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月的地区应实施居民医保基金预付。上年职工医保统筹基金或居民医保基金，已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能实行相应险种的预付。

确定不实施预付的统筹地区要向省医保局备案。

    第四条 ?医疗机构预付条件。符合以下条件的定点医疗机构可申请预付金：

    （一）已开通住院业务且基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，上年度基本医疗保险住院基金支付总额达到一定额度，具体额度标准由各地制定；

    （二）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，且医保绩效考核结果为合格以上；

    （三）财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

    （四）积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”；

    （五）积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

    其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。

    第五条??预付规模。各统筹地区原则上以定点医疗机构上年度住院业务的医疗保险统筹基金月平均支出额为基数确定预付规模。各地可结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行预付规模调整，最高不超过基数的2倍。

    第六条??如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经各统筹地区医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。

第三章??预付程序

    第七条 ?预付程序。预付金按年初核定预付、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的医保部门负责。具体流程：

    （一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月15日前自愿向协议所属地医保部门提出基本医疗保险预付书面申请。

    （二）核定额度。经办机构按本办法规定，审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，按照规定核定预付金额度。

    （三）拨付资金。医保部门按照核定额度，原则上于每年3月31日前向定点医疗机构拨付预付金。

    （四）年底清算。医保部门应在当年12月31日前与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额方式予以收回。对未清算完毕的定点医疗机构，医保部门不受理其次年预付金申请。

第四章 预付金财务管理

    第八条??医保部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算，并按拨付对象设置预付金明细账管理。拨付预付金时，借记“暂付款-医保预付金”，贷记“支出户存款”或“财政专户存款”；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记“支出户存款”“财政专户存款”“社会保险待遇支出”等科目，贷记“暂付款-医保预付金”；“暂付款-医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后，凭法院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”，贷记“暂付款-医保预付金”。

    第九条?定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

第五章 ?预付金监督

    第十条?医保部门应加强对预付金工作的指导，会同财政部门做好预付金使用管理情况的监督，严格遵守相关法律法规和财务制度规定，将预付金纳入服务协议，细化相关条款，落实预付金管理工作。

    第十一条?定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预付金。

    （一）被中止或解除医保协议；

    （二）分立或合并；

    （三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

    （四）有财产被保全；

    （五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

    （六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

    （七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

    （八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；

    （九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

    第十二条 ?存在第十一条所列情形的，医保部门督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，医保部门停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。

    第十三条 ?如发生无法收回预付金情形，医保部门应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行。根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹地区医保部门和财政部门报人民政府审批后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记。

    第十四条 ?医保部门工作人员因滥用职权、徇私舞弊等造成医保基金损失的依法追究责任。定点医疗机构及其工作人员因弄虚作假、不及时返还预付金等造成预付金损失的，依法追究责任。

    第十五条 ?各统筹地区可根据本办法，结合各地实际，制定实施细则。

    第十六条 ?本办法自2025年1月1日起施行。

    （2024年12月25日印发）