为全面做实我市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，加强我市医疗保障定点医药机构管理，根据国家和省市相关政策规定，我们制定了《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（征求意见稿），现公开向社会征求意见，公众可在2020年12月18日前提出意见。

邮箱：czybjyfc@163.com。

通讯地址：常州市龙城大道1280号，常州市医疗保障局医药服务处。

邮编：213022

常州市医疗保障局

2020年11月18日

关于加强常州市医疗保障定点医药机构

管理的通知

（征求意见稿）

    为贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《市委办公室市政府办公室印发〈关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见〉的通知》（常办发〔2020〕17号），全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，规范全市定点医疗机构和零售药店（以下简称“定点医药机构”）服务行为，切实维护参保群众合法权益，确保医疗保障基金安全，根据国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《江苏省医疗保障局关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号）等文件，现就加强我市定点医药机构管理通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深入践行新发展理念。按照“放管服”改革要求，取消两定资格审查事项，建立完善评估机制，进一步精简材料、优化流程，全市执行统一的评估标准、协议文本及服务管理，加强监督考核，健全能进能出的动态管理机制，加强医疗保障精细化管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人员提供便捷高效的医疗保障服务。

（二）基本原则

1.宽进严管，依法规范。全市范围内凡依法设立达到评估标准的各类医药机构均可自愿向医疗保障经办机构提出定点申请。医疗保障部门加强协议执行监管，依法依规严厉查处各种违法违规行为，强化放管结合，促进定点医药机构持续健康发展。

2.公平公正，公开透明。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，医疗保障经办机构根据评估结果，结合医药机构服务能力，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。评估过程接受社会监督，结果进行社会公示。

3.优化流程，精简高效。精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，全面推行“不见面”办理模式，统一规范线上、线下办理事项，提升医疗保障管理服务标准化水平。

4.分类管理，促进发展。兼顾卫生健康服务规划和参保人就医购药需求，支持社区卫生服务机构、护理院、护理中心、养老机构（单位）内设医疗机构等承担公共卫生职能或民生实事项目的医疗机构及中医类医药机构的建设和发展。

二、放宽定点范围，实行负面清单管理

属于以下范围、无不予受理情形，并达到我市定点医药机构评估标准（见附件1）的医药机构，可自愿申请医疗保障定点。定点医药机构评估标准由市医疗保障部门根据医疗保障工作要求，结合我市实际进行动态调整并公布。

（一）医疗机构

取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构以及经军队主管部门批准具有为民医疗服务资质的军队医疗机构：

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。

2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心。

3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇、街道）卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、卫生保健所、医务室、村卫生室（所）。

4.急救中心、急救站。

5.安宁疗护中心、血液透析中心。

6.护理院、护理中心、养老机构内设医疗机构。

7.开展“互联网+”医疗服务、符合国家“互联网+”医疗服务协议管理范围并具备申请“互联网+”医疗服务医保协议基本条件的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构申请。

8.其他符合国家、省、市医疗保障部门管理要求的医疗机构。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报医疗保障经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构结算。

（二）零售药店

取得《营业执照》和《药品经营许可证》且在有效期内的零售药店，经营范围不超过《药品经营许可证》《食品经营许可证》《营业执照》中规定的药品、医疗器械、消杀类物品、保健食品及特殊医学用途配方食品。

互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。

（三）不予受理情形

医药机构存在下列情形之一的，不予受理申请：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护等非基本医疗服务为主要执业范围的。

2.受相关部门行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。

3.自愿终止服务协议但未满原服务协议暂停期的。

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自查实之日起未满3年的。

5.医药机构因违反医保有关法律法规，解除协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。

6.原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致解除协议，未满3年又成立新医药机构的。

7.在联合惩戒期内的法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

8.在未取得医保定点前从事医保相关活动的。

9.医疗保障部门规定的其他不予受理的情形。

三、优化经办服务，规范工作流程

推进全市定点管理服务标准化规范化，着力提高经办服务信息化水平，压缩受理时限、减少受理环节、简化申请材料，评估过程多方参与，评估结果公开公示，为服务对象提供便捷高效、公开透明的医疗保障服务。

（一）申请受理。申请医疗保障定点的医药机构可自愿向所属医疗保障经办机构提出定点申请，通过线上或线下的方式按照要求提供申请材料（见附件2），医疗保障经办机构应及时受理，对申请材料不全的医药机构，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知。

（二）组织评估。各级医疗保障经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生等专业人员构成。评估分初次评估和联网测试。

1.初次评估。自受理申请材料之日起，初次评估时间不超过20个工作日。申请医疗保障定点的医药机构按要求准备好初次评估材料（见附件3）及软硬件设施。初次评估结果分为通过和不通过。对初次评估不通过的医药机构，医疗保障经办机构应告知其理由，医药机构自结果告知日起1个月后可重新提出定点申请。

2.联网测试。初次评估通过的医药机构按要求申领PSAM卡并进行专网备案，领取许可证书，安装软、硬件及网络。医药机构在完成信息系统及软件改造工作后向所属医疗保障经办机构提交联网测试申请，医疗保障经办机构自申请之日起20个工作日内进行联网测试。联网测试通过的医药机构视为评估合格。联网测试不通过的医药机构，10个工作日后可再次提交联网测试申请。再次联网测试不通过的医药机构视为评估不合格。对评估不合格的医药机构，医疗保障经办机构应告知其理由，医药机构自结果告知日起1个月后可重新提出定点申请。

3.监督公示。各辖市（区）医疗保障经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门和市医疗保障经办机构备案，市医疗保障经办机构对各辖市（区）医疗保障经办机构评估结果进行抽查复核。各级医疗保障经办机构通过市医疗保障局官网，对评估合格的医药机构名单进行公示（公示期为5个工作日），接受社会监督。

（三）签订协议。公示期间，接到相关投诉举报的要认真调查核实，未经核实的，各级医疗保障经办机构不得与相关医药机构签订服务协议。公示结束，各级医疗保障经办机构与公示无异议的医药机构经协商谈判后，于10个工作日内签订服务协议。评估、谈判结果仅供当次签订服务协议使用。因医药机构原因未在规定时间内签订服务协议的，视同自动放弃。各辖市（区）医疗保障经办机构应及时将签订服务协议的定点医药机构名单报同级医疗保障行政部门和市医疗保障经办机构备案，市医疗保障经办机构汇总全市签订服务协议的定点医药机构名单后定期报市医疗保障行政部门。

（四）结果公布。各级医疗保障经办机构应于签订协议后10个工作日内在市医疗保障局官网向社会公布新增定点医药机构信息（包括名称、地址等），供参保人选择。全市定点医药机构实行一地定点，全市互认。

四、明确权责义务，加强协议管理

各级医疗保障部门要强化协同联动，按照“行政隶属+属地管理”原则，对定点医药机构实行服务协议管理。服务协议文本由市医疗保障部门统一制定（见附件4），并根据医疗保障管理工作需要适时补充完善。服务协议应明确双方的责任、权利和义务，各级医疗保障经办机构和定点医药机构应认真履行服务协议约定，规范服务协议管理。协议期限一般为2年。协议履行期间，协议双方协商签订的补充协议具有同等法律效力。

（一）规范定点医药机构管理

定点医药机构要遵循服务协议的约定，认真履行协议约定的义务，切实承担协议约定的责任，严格执行医疗保障法规政策，增强医药服务可及性，为参保群众提供优质实惠的医药服务。

1.规范医药服务行为。定点医药机构应制定相应的内部管理措施，规范医药机构、医务人员医药服务行为，推行处方点评制度，促进合理诊疗、合理用药、合理收费，配合医疗保障部门开展医保日常稽核、综合考核、监督检查等工作，并按要求提供所需材料。

2.规范医保结算服务。定点医药机构应严格执行医保药品、诊疗项目等目录；根据国家医疗保障局制定的医疗保障信息业务编码规则，及时准确维护定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师等信息业务编码；按要求上传医药服务、医保结算清单、收费明细等信息，按规定为参保人员（含异地就医人员）提供医保结算服务，为符合规定的参保人员提供转诊转院等医保服务，并对其真实性负责。

3.执行医保收付费政策。定点医药机构应规范医药价格收费，并根据我市基本医疗保险等相关医疗费用结算管理要求执行各项收付费政策。对社会办医的医疗机构的医疗服务项目收费参照同类公立医疗机构指导价格执行同等医保支付政策，高于指导价格部分的费用基本医疗保险不予支付。

4.执行集中采购政策。定点医疗机构应优先使用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情况。

5.维护医保信息安全。定点医药机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。

6.加强医保政策学习。定点医药机构应积极参加医疗保障部门组织的宣传培训，并定期在医药机构内部组织工作人员参与医保政策的学习培训。

（二）规范医疗保障经办机构管理

各级医疗保障经办机构应认真履行协议约定的义务，切实承担协议约定的责任，加大对定点医药机构协议执行情况的监督检查，对违反服务协议约定的，严格按照协议追究违约责任，对已查实违约的定点医药机构，适当增加检查频率，增强定点医药机构严格执行医保法规政策的自律意识。

1.完善流程管理。市医疗保障经办机构制定并完善全市统一的定点管理经办规程，指导辖市（区）医疗保障经办机构规范开展定点管理经办工作。各级医疗保障经办机构应当根据经办规程要求完善申请受理、组织评估、协议签订、结果公示等流程管理，规范执行服务协议。

2.强化基金管理。各级医疗保障经办机构应当根据全市医疗保障基金管理和结算管理要求严格执行各项医保支付政策，强化医保基金、医疗救助资金等支出管理，加强对定点医药机构医保医师、药师动态管理，采取积分制、黑名单等制度，规范医药服务行为。通过智能审核、实时监督等方式对定点医药机构进行定期和不定期稽核，并按协议约定及时向定点医药机构拨付医保费用。辖市（区）医疗保障经办机构应定期向同级医疗保障行政部门和市医疗保障经办机构汇报基金管理情况，市医疗保障经办机构汇总各地基金管理情况后定期向市医疗保障行政部门汇报。

3.规范违约处理。各级医疗保障经办机构发现定点医药机构存在违约行为的，可根据违约情节轻重采取以下处理方式：约谈、限期整改、暂停拨付结算费用、拒付费用、追回已支付的医保费用、要求支付违约金、减少服务范围、暂停服务协议、解除服务协议等措施规范管理。各级医疗保障经办机构应加强地区协同，强化部门联动，遇重大事项应向市医疗保障经办机构汇报，涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请同级医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

4.完善内控制度。各级医疗保障经办机构应当依据经办规程建立完善的内部控制制度，明确对定点医药机构上传费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。市医疗保障经办机构定期对辖市（区）医疗保障经办机构风险防控情况进行监督和指导，发现风险隐患及时向市医疗保障行政部门汇报。

5.提供政策培训。各级医疗保障经办机构应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。市医疗保障经办机构要加强对辖市（区）医疗保障经办机构在政策执行层面、工作流程等方面的培训工作，确保全市各项医保政策执行到位，步调一致。

（三）强化医保服务协议管理

1.实行分类管理

根据参保人实际需求及医疗保障管理工作需要，针对不同类型的医药机构，结合其服务规模、服务能力、服务质量、服务特色等特点实行分类管理，综合确定其医疗保障服务范围（见附件5），并结合定点医药机构服务管理、服务信用、综合考核结果等因素进行动态管理。

2.强化动态管理

（1）信息变更。定点医药机构涉及名称、法定代表人/负责人、地址等事项发生变更，应及时向所属医疗保障经办机构提交变更证明材料，申请信息变更。定点医药机构因违规被调查、处理期间有关信息发生变化的，仍需向医疗保障经办机构提交材料，在调查或处理结束之前，暂缓办理信息变更，不得申请终止服务协议。

（2）协议续签。定点服务协议期满，医疗保障经办机构与定点医药机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行和综合考核等情况决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的不再续签服务协议。定点医药机构应于服务协议期满前（服务协议期满时仍处暂停期的医药机构顺延至暂停期满前）向所属医疗保障经办机构提出续签协议申请。

（3）中止或终止。定点医药机构经相关行政部门批准暂停医药服务或其他原因需中止医保服务的，应当向所属医疗保障经办机构提出书面申请，中止医保服务协议，原则上不超过6个月，超过6个月无特殊原因未恢复正常服务的视为自动终止服务协议。定点医药机构出现撤销、关闭或其他不能提供医保服务的情形，应向所属医疗保障经办机构备案，双方终止服务协议。

3.实施绩效管理

根据定点医药机构执行服务协议等情况进行年度综合考核。综合考核结果与预留费用返还、医疗保障服务范围调整、协议续签、协议暂停、协议解除等挂钩。定点医药机构综合考核办法由市医疗保障局另行制定。

五、加强监督管理，严打欺诈骗保

加强医保基金监管能力建设，完善定点医药机构退出机制，强化医疗保障行政部门在协议管理、费用监管、稽查审核中的监督管理职能。实施跨部门协同监管，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（一）完善退出机制

制定定点医药机构履行协议负面管理清单，对涉及严重违反协议管理规定的，明确暂停和解除协议的情形并规范处罚标准。

1.暂停。发生下列情形之一的，医疗保障经办机构予以暂停服务协议，暂停时间不超过9个月。

（1）对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（2）未按规定提供有关数据或提供数据不真实造成较大影响的。

（3）被其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（4）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要暂停协议的。

（5）法律法规和规章规定的其他应当暂停的情形。

2.解除。发生以下行为之一的，医疗保障经办机构应解除服务协议，并向社会公布解除协议医药机构名单，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并由医疗保障行政部门将违规行为通报卫生健康行政部门。

（1）发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）列举的违约行为或《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22号）》列举的欺诈骗保行为的。

（2）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（3）经检查未达到定点医药机构评估标准且未在限改期内整改到位的。

（4）连续两年年度综合考核不合格的。

（5）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

（二）加强行政监管

建立全市统一的基金监管体系，加强行政监督职能。市医疗保障行政部门对辖市区医疗保障行政部门定点管理工作进行指导和监督，辖市区医疗保障行政部门如遇重大事项应及时向市医疗保障行政部门汇报。各级医疗保障行政部门要规范同级医疗保障经办机构和定点医药机构行为，督促医疗保障经办机构依法依规严厉查处各种违法违规行为。

1.加强对医疗保障经办机构在申请受理、组织评估、协议签订、结果公布、协议管理过程的规范性、合法性等方面进行监督，对医疗保障经办机构的内控制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

2.依法依规通过实地检查、抽查、智能监管、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

3.拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题。

4.发现医疗保障经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分，涉嫌违法犯罪的移交司法部门处理。

5.发现定点医药机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成医疗保障经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、暂停或解除定点医药机构协议。依据法律法规对定点医药机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。

（三）强化综合监管

医疗保障部门要加强与纪委监委以及卫生健康、市场监管、公安、信用等部门的信息互通、互联、共享，做到“一案多查”“一案多处”。对涉嫌跨部门违法违规案件，及时商请相关部门提前介入调查处理。对涉嫌犯罪的案件，及时移送司法机关追究刑事责任。全面落实定点医药机构失信行为惩戒暂行办法，推行分类惩戒机制，推进信用联合惩戒。

六、其他

本通知自2021年1月1日起全市执行，我市以前有关规定与本意见不一致的，以本通知为准。

本通知实施前已签订服务协议的医药机构应在2021年12月31日前按要求实现全市互通刷卡业务，不能完成的应积极整改，协议到期后仍不能完成的将不再续签服务协议。上述医药机构如涉及名称、法定代表人/负责人、地址三项之一变更或中止、暂停服务协议期满后申请恢复的，须按照本通知规定的评估标准重新评估（溧阳、金坛地区定点医药机构如地址不变的，可按照原面积评估标准评估），经评估合格的方可继续履行服务协议。

附件：1.医疗保障定点医药机构评估标准

2.申请材料

3.初次评估材料

4.常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）、常州市基本医疗保险定点零售药店构服务协议（2021版）

5.医疗保障服务范围及基本规则

附件1

医疗保障定点医药机构评估标准

一、医疗机构

社区卫生服务机构、护理院、护理中心、养老机构（单位）内设医疗机构等承担公共卫生职能或民生实事项目的医疗机构以及中医类医疗机构符合以下1至5条评估标准，其他医疗机构符合以下全部评估标准。

1.正式运营3个月以上，卫生技术人员配备等要求符合卫生健康部门规定的医疗机构基本标准。申报前3个月内及申报过程中，无涉及名称、地址、法定代表人/主要负责人的变动，且承诺近1年内无医保、卫生健康等部门的行政处理、行政处罚和其它违法违规记录。

2.遵守国家、省和市相关医疗保险、社会保险等法律法规规定，有完善的医疗保障服务管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。配备专（兼）职医疗保险管理人员，建立与医疗保险要求相适应的内部管理制度。

3.具备完善的医疗管理信息系统技术、接口标准和技术维护能力，实现与医保信息系统有效对接，符合全市互通刷卡管理要求，并及时根据政策调整情况积极配合改造，能按规定要求配备相应软、硬件设备及监管系统，为参保人提供直接联网结算。

4.根据国家统一的医保编码要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库。

5.单位及其从业人员按规定参加社会保险并缴纳社会保险费。

6.至少具有2名执业医师且第一执业地点均在本单位，实用服务面积150平方米以上，口腔专科类医疗机构核定牙椅4张以上。

7.配备药品（以商品名计算的西药、中成药）属于医保范围内的数量比例不低于80%，开展的医疗服务项目属于医保范围内的数量比例不低于70％。

8.具有合法稳定的执业场所。属于租赁用房的，自递交申请资料之日起，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

二、零售药店

零售药店符合以下全部评估标准。

1.正式运营3个月以上。申报前3个月内及申报过程中，无涉及名称、地址、法定代表人/主要负责人的变动，且承诺近1年内无医保、市场监督等部门的行政处理、行政处罚和其他违法违规记录。

2.单位及其从业人员按规定参加社会保险并缴纳社会保险费。

3.至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用。

4.医保用药有明确标识。

5.具有符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。

6.具备符合医保要求的信息系统、监管系统和网络安全管理制度，与医保信息系统有效对接，实现全市互通刷卡业务，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

7.具有合法稳定的执业场所。属于租赁用房的，自递交申请资料之日起，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

8.同一平面药品经营场所使用面积（不含辅助用房）在100平方米以上；不同平面（指同一地址的不同楼层且不超过2层）药品经营场所使用面积（不含辅助用房）在150平方米以上，其中主营场所面积不低于80平方米。

9.经营西药、中成药的品种不少于800种商品名（仅以中药饮片为药品经营范围的零售药店除外）。基本医疗保险药品备药率不低于药品经营品种的80%，并具有及时供应基本医疗保险药品的能力。

10.单体药店及没有远程审方的连锁门店需配有1名以上的执业（中）药师；有远程审方的连锁门店，按市场监管部门相关规定执行。执业药师注册执业单位与实际经营情况相一致，执业药师注册证应悬挂于营业场所显著位置，在岗执业的执业（中）药师应当挂牌明示。经营中药饮片配方业务的，至少配备1名执业中药师或中药师以上职称的药学技术人员，配备药师（中药师）的数量、资质符合市场监管等相关部门要求。以上药学技术人员不得兼职或挂名。

三、解释说明

1.正式运营时间：医疗机构以《医疗机构执业许可证》《营业执照》《事业单位法人证书》《民办非企业单位登记证书》最晚登记时间计算；零售药店以《药品经营许可证》《营业执照》最晚登记时间计算。

2.药品经营场所使用面积：是指店堂内药品摆放的面积，不含保健品、医疗器械等物品摆放的面积。

附件2

申请材料

一、医疗机构

1.常州市医疗机构申报基本医疗保险定点协议申请表。

2.《医疗机构执业许可证》（副本）复印件，营利性医疗机构同时提供《营业执照》（副本）复印件；非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》（副本）复印件；申请承担生育业务的医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》（副本）复印件。

二、零售药店

1.常州市零售药店申报基本医疗保险定点协议申请表。

2.《药品经营许可证》和《营业执照》（副本）复印件和法定代表人/负责人身份证复印件。

附件3

初次评估材料

一、医疗机构

1.科室设置及医务人员的执业信息、从业人员名册，卫生技术人员的执业证书、专业技术职称任职资格证。

2.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

3.药品及医疗服务项目汇总表（注明是否为医保）。

4.单位及其从业人员缴纳社会保险费的参保缴费证明。

5.医疗服务场所产权或者租赁合同相关资料（须包含套内实际使用面积相关信息）。

6.法定代表人/负责人身份证复印件。

7.开户银行账号复印件。

8.由本单位法定代表人/负责人签字并盖章的承诺书，承诺本单位不存在不予受理情形，且近1年内无医保、卫生健康等部门的行政处理、行政处罚和其它违法违规记录。

二、零售药店

1.从业人员名册（药学技术人员、医保管理人员备注）。

2.药学技术人员执业证书、资格证书复印件。

3.单位及其从业人员缴纳社会保险费的参保缴费证明。

4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

5.药品汇总表（注明是否为医保）。

6.服务场所产权或者租赁合同相关资料（须包含套内实际使用面积相关信息）。

7.开户银行账号复印件。

8.由本单位法定代表人/负责人签字并盖章的承诺书，承诺本单位不存在不予受理情形，且近1年内无医保、市场监督等部门的行政处理、行政处罚和其它违法违规记录。

附件4

常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）

甲方机构名称：

地   址：

邮政编码：

联系电话：

乙方机构名称：

乙方医保编码：

地   址：

邮政编码：

联系电话：

防范欺诈骗保承诺书

本单位郑重承诺：

    一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家、省及常州市有关政策规定，切实履行《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，建立健全内部医保管理部门，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。

二、采取切实有效措施提升技防手段，加强预警防控，在收费、挂号及发药窗口等医保服务区域配备监督设备，做好监督及存储设备的日常维护工作，保留必要的期限，并积极配合医保部门调取视频监督。

三、坚决杜绝虚构服务、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺法定代表人：

单位（盖章）：

年  月  日

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、江苏省医疗保障局《关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号）、《市委办公室市政府办公室印发<关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见>的通知》（常办发〔2020〕17号）、常州市医疗保障局《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》等法律法规及政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条  甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费政策和深化医改等相关规定，保证参保人享受医保服务。

第二条  乙方提供医保支付范围内医疗服务的对象包括：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险参保人以及医疗保障部门管理的其他保障人员。经办机构管理（或受其他部门委托经办管理）的工伤保险参保人员、离休干部医疗统筹参保人员、一至六级残疾军人医疗补助参保人员参照执行。

第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、生育、家庭医师等医疗服务，但本协议具体实际履行范围应与乙方定点开通医保服务项目范围一致。本协议履行过程中新纳入甲方管理经办的医疗保险项目，适用本协议约定。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条  甲乙双方应当依照国家、省及本地区有关政策法规，正确行使职权。甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询。

第五条  乙方应当建立或明确医保管理服务部门，明确机构领导分管医保工作，配优配强专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人提供合理必要的医疗服务。其中：

（一）二级及以上定点住院医疗机构：应成立医疗保险工作领导小组，领导小组下设医疗保险办公室。领导小组组长由分管院长担任，医疗保险办公室、医务科、信息科、财务科、临床科室等相关职能科室负责人担任成员。

（二）一级及以下定点住院医疗机构：应成立由机构主要负责人直接领导，分管院长、医务科、信息科、财务科、临床科室等相关科室负责人参加的医疗保险工作领导小组，下设的医疗保险办公室可由相关职能科室兼职。

（三）门诊医疗机构：指定一名机构负责人负责医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员具体负责医保事务。

第六条 协议履行期间，乙方的名称、法定代表人/负责人、实际控制人、地址、核定床位数、诊疗科目、医疗机构类别、等级等事项发生变更时，应在主管部门批准变更之日起15日内按照要求报送甲方。乙方发生变更事项（包括中止履行协议后恢复开通医保定点资格）需要甲方评估的，经甲方评估认可后方可继续履行协议。

第七条  甲乙双方应当为参保人提供相关的咨询服务。甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，乙方应当公布监督举报电话，并向参保人宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。

第八条 甲方建立并及时维护本市为参保人员提供基本医疗保险服务的医师信息库，对纳入医师信息库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应如实向甲方提供医师信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训，并配合甲方进行医师医保服务行为的监督管理。

第二章 诊疗服务

第九条  乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，保障参保人基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。

第十条  参保人就医时，乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）（以下统称“社保卡”）。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代配药的，乙方应做好包括代办人的姓名、身份证号码、联系方式、与委托人的关系等内容台账登记工作。

参保人员因急诊等原因就医未能及时刷社保卡的，乙方应告知参保人员或其亲属及时用社保卡补办相关手续。参保人员因卡遗失、新参保未领卡期间等特殊情形不能及时出示社保卡的，乙方应先按非参保人员处理，待提供社保卡后再按医疗保险规定结算。

第十一条  乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人住院治疗；不得分解住院；不得要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人及时办理出院手续，参保人拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十二条  乙方应当按要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。乙方应严格执行处方管理制度，使用电子处方的，可随时提供打印。

第十三条  乙方应认真执行甲方的意外伤害医疗费用处理规则，详细了解外伤人员初诊和复诊的就诊原因，收治意外伤害参保人员住院时，应详细了解外伤人员的就诊原因，如实书写医疗文书，并按甲方规定上传意外伤害信息，对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，不得纳入医保结算。对于应由第三方负担的医疗费用，乙方通过医保刷卡上传造成医保基金损失的，甲方不予支付。

第十四条  参保人特殊需求产生的非医保目录范围内药品与诊疗费用，乙方应当保障参保人知情同意权。

第十五条  在参保人员住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医药机构进行检查、治疗或配医保目录范围内的药品时，乙方应于检查、治疗、配药前，经参保人员或家属同意，且经科主任签字、医保办盖章确认后，为参保人员办结外检、外治和外配手续，由此发生的费用计入参保人员本次住院医疗总费用。

第十六条  乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

第十七条  乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握市外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员符合医联体内双向转诊的以及需转市外治疗的，乙方应按甲方相关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员权益受到损害的，由乙方承担相应责任。

第十八条  乙方承担门诊慢性病待遇、特定病待遇准入申报职责的，应当按照甲方要求认真做好材料准备和审核工作，严格执行认定标准，不得出具虚假的疾病诊断证明。如因乙方原因造成基金损失或影响参保人员待遇的，由乙方承担责任。

第十九条 乙方在为参保人员提供产前检查、生育、计划生育手术等有关医疗服务时，对已实现刷卡结算的费用应按规定上传。

第三章  医保目录

第二十条  乙方应当严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，以及本地区的支付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录及医保支付标准的费用，甲方不予支付。

第二十一条  乙方应当确保《药品目录》内药品的供应，不得以结算指标或药占比、次均费用等考核指标为由拒不采购、不使用《药品目录》内药品；不得要求住院患者到院外购买《药品目录》内药品。

第二十二条  乙方应对购进的药品及医用材料保存真实完整的购进和使用记录，按规定建立进销存台账。甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十三条 乙方要严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症、超出《药品目录》限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第二十四条 乙方应当采取措施鼓励医保医师提供医保服务时优先选用《药品目录》内甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

第二十五条 乙方应认真执行处方书写规范和药品限量的管理规定，除受新冠肺炎疫情等影响有特别规定外，门诊处方用药量不得超过下列用量：急性病3-5天量（指最小包装量，下同），慢性病7-10天量，需要长期服药的慢性病应在处方上加以说明，最长不得超过30天量，对签约家庭医生的参保人员慢性病用药可再延长处方一个月配置时间。每张处方不得超过5种药品。对超过限量（品种）的费用，甲方可追回或拒付。

第二十六条 乙方为参加我市离休干部医疗统筹的离休干部提供服务时，应认真核实离休干部身份，翻阅其常州市区离休干部医疗统筹病历卡(以下简称“病历卡”)，了解其以前就诊、用药情况并在病历卡上详细记录本次就诊用药情况，确保规范、合理用药。如不按规定填写病历卡，造成其他定点单位开药超量的，相关拒付费用由未按规定记录病历卡的定点单位承担。离休干部每次开药原则上不得超过10种。对超过限量（品种）的费用，甲方可追回或拒付。

第二十七条 乙方不得为住院参保人员开具与本次住院所患疾病无关的药品、诊疗项目，不得搭车配药、检查等。乙方不得将应在住院期间发生的诊疗、药品和材料费用分解到门诊结算。乙方如直接收取现金或通过门诊就医形式收费而不记入住院收费系统所发生的费用，导致参保人员投诉的，乙方须承担相应责任，发生的相关费用由乙方承担。

参保人员出院带药依据主要诊断处方限5种药品，药量参照门诊处方限量规定，出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。对超过限量（品种）的费用，甲方可追回或拒付。

第二十八条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目监管制度，按医保政策规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第二十九条 乙方不得将特殊检查项目列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。

第四章 医疗费用结算

第三十条  甲乙双方应严格执行本地区医保费用结算的有关规定，甲方根据本地区医保基金收支预算情况，对乙方实行DRGs等按病种付费方式为主，按服务项目付费、按服务单元付费、按总额预付付费、按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式。

第三十一条  乙方应当按照本地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，并按照医保规定为参保人即时结算医疗费用。无特殊情况，乙方不得要求参保人全额现金结算医疗费用，不得减免或变相减免医保范围内应由参保人个人承担的费用。

第三十二条 乙方应在每月前10个工作日内，按要求完成上月上传医疗费用与甲方的数据核对工作，因乙方原因导致数据未核对一致造成的损失由乙方负责。

第三十三条 甲方可与乙方建立医保基金风险分担机制，对医疗机构结算年度门诊人次增幅、门诊人次人头比、CMI、时间效率、费用效率、总额控制完成率、自费率、药品费增幅、检查费增幅、治疗费增幅、材料费增幅及参保病人满意度等指标进行考核和评价，按当年结算文件的规定与乙方清算年度医疗费用。

第三十四条  甲乙双方应严格执行医疗保险费用结算管理相关规定。乙方当月结算费用原则上于次月的月底前结付；如遇特殊情形甲方需进一步调查核实的，可暂缓结付并告知乙方。对已结付乙方的费用，甲方有权事后作进一步核实和相应处理。预留的年度考核费用，由甲方根据医疗保险年度考核情况按规定结付。

第三十五条  乙方应当及时将参保人的费用结算等信息资料报甲方，并按规定留存资料备查。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应及时向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

第三十六条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其医保业务收入直接挂钩。

被甲方拒付的医疗费用以及超结算标准的费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理，不得挂账。

第三十七条 乙方应及时向甲方提供准确的开户银行结算账户资料，包括乙方开户名称、开户银行、银行账号等。甲方以月结算时乙方登记的银行账户信息推送结算款项，如因乙方提供的结算账户等资料不准确或变更等其他自身原因造成结算款项拨付不成功或拨付错误的，相应后果由乙方承担。

第三十八条 参保人与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息系统

第三十九条  乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方向乙方提供医疗保险信息系统的业务需求，根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第四十条 乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备，通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。若发生此种情形，经甲方查实确认，乙方自违规之日起发生的由医保基金支付的费用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方计算机系统安全受损的，造成的后果由乙方承担。

乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

第四十一条  乙方按照常州市社会保障卡PSAM卡医保应用使用须知等规定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密钥，严格按照PSAM卡密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第四十二条 乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第四十三条 甲方按照要求建立医保基础数据库，结合医保相关规定，指导乙方做好相关信息管理、变更、备案和维护等工作。

第四十四条 甲方建立医保智能监督系统，乙方应确保医院管理信息系统与之对接，参保人发生的医疗服务和费用数据应真实、准确、实时传输至甲方信息系统，未按要求传输的，甲方可拒付相关费用。

第四十五条  甲乙双方应当严格遵守国家、省、市信息系统安全管理的相关规定，做好信息系统、相关设备和网络的维护工作，确保参保人结算方便快捷。甲乙双方不得泄露参保人参保就医信息。

第四十六条  甲方需要对医保信息系统进行维护、升级时应及时通知乙方。乙方应按照甲方要求做好本单位软件系统与医保信息系统接口改造及升级，乙方未按要求维护医疗保险软件正常运行以及未及时准确与甲方交换数据信息，造成参保人员经济损失的，由乙方承担赔偿责任。

第四十七条 乙方应完善医院病案管理系统，提高病案质量，保证疾病分类编码和手术操作分类编码的准确率，做好相关病案编码人员和病案质控人员的培训工作，确保病案首页和电子病历填写的完整性和准确性。根据工作需要按照相关规范和要求，及时准确上传病案首页等电子病史资料。

第四十八条 甲乙双方应当制定应急预案，甲方系统升级、乙方的信息系统出现故障以及不可抗力因素并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案，确保参保人员正常就医，因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。由于乙方处理不当造成不良社会影响的，甲方可作相应处理。

第四十九条 甲乙双方以协同管理平台（以下简称“OA平台”）、数据审核系统等作为日常信息交流和沟通的平台；甲方可通过OA平台、数据审核系统等方式向乙方发送相关政策文件、稽核检查法律文书、证据材料以及通知通告等涉及医保管理服务方面的信息，并接收乙方反馈信息。如乙方联系人和联系人的电话、手机号码发生变化，应及时告知甲方进行信息变更。如因乙方原因未能及时接收甲方从OA平台、数据审核系统等发送的前述相关信息，造成参保人员经济损失或产生其他不良后果的，责任由乙方承担。

第六章 医疗服务监管

第五十条  甲乙双方应当充分利用医保智能监督（含审核）系统监管医疗服务。甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，但不得影响参保人结算。

第五十一条  乙方应保证医疗服务质量，不得因指标监管推诿拒收病人或将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人。

第五十二条  乙方应优先采购、使用国家集中采购药品、省（市）联盟集中采购医用耗材中选品种，按时完成合同约定采购数量。

第五十三条  甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度考核留存款返还、年终清算、次年医保总额分配和协议续签等挂钩。

第五十四条  甲方可对乙方医疗费用情况、医保考核结果、医疗服务违约行为等向相关部门、参保单位、参保人和公众媒体等进行通报。

第五十五条 甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

甲方可安排承办大病保险业务的商业保险机构工作人员对乙方进行监督检查。

甲方可委托其他地区医保经办机构等第三方对乙方有关医疗保险服务情况进行监督检查。

第五十六条 按照国家、省医保监管联动要求，其他地区委托甲方对乙方实行监督检查的，乙方应予以配合。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方有权实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理；乙方为异地参保人员提供非联网结算医疗服务的，甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第五十七条 甲、乙双方共同遵守《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》的相关规定。

第五十八条 甲方可以视实际工作需要，采取按比例随机抽查的方式或非随机抽查的方式开展稽核工作。

甲方采取按比例随机抽查稽核的，抽查样本量一般不低于20%，其中网上审核原则上每月5日前，可以随机按上月在乙方刷卡人头数抽取结算数据并固化审核。甲方采取随机抽查稽核方式，追回或拒付费用可以按随机抽查的样本中查实的违规费用除以按样本占比计算，但不超过相应类别基金的总费用。甲方采取非随机抽查稽核的，实际查实的违规、违约费用即为追回或拒付费用。

甲方如在开展的有针对性的非随机抽查、投诉举报专查等稽核检查中，查实乙方的违规、违约行为，已在日常稽核中作出处理的不重复处理。

第七章 违约责任

第五十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

1.未履行本协议约定有关条款的；

2.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

3.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第六十条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出要求提供书面说明、约谈、限期整改等处理：

1.医疗费用异常的；

2.未按本协议要求落实管理措施的；

3.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

4.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映的问题的；

5.未及时更正错误的医疗费用结算信息的；

6.名称、执业地址、所有制形式、法定代表人(负责人)、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化，逾期不报的；

7.连续一个月以上暂停医疗保险服务未向甲方提供书面说明的；

8.未按甲方要求及时准确上传相关基础信息的；

9.未及时准确按照甲方要求进行信息系统升级改造的。

10.其他违反医保政策、本协议条款，情节轻微的。

第六十一条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳一至二倍违约金、暂停协议一至三个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.药品、医疗服务收费项目、结算病种等比对或上传错误；

2.未按药品目录适应症限制范围用药，违反药品限量(品种)管理规定超量（品种）售药的；

3.无诊疗相关（门急诊就诊、中草药熬制、义齿制作、物理治疗等）就诊登记或就诊登记不全的；

4.未严格进行身份和证件识别，出现冒名门诊就医的，冒名就诊发生的医疗费用即为甲方拒付费用；

5.药品材料等进销存数目不符，单品种药品数目相差在50最小销售包装单位以内，相差部分的药品费用即为甲方拒付费用；

6.因成本核算或院内考核等原因，要求住院病人住院期间费用门诊结账或院外购药、检查的；

7.对未实现上传结算的工伤医疗费用，甲方经事后稽核检查，发现存在违规费用需退费重新结算但乙方拒不退费重新结算的；

8.工伤人员治疗工伤但使用医保基金结算费用，乙方拒不退费重新结算的；

9.因本院医疗条件限制发生符合规定的院外医疗费用未纳入本次住院上传结算查实的；

10.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导消费的；减免或变相减免医保范围内应由参保人个人承担的费用的；

11.其他类似性质、情节的违规行为造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。

首次按追回或拒付费用的1倍计算违约金（不足1000元的按1000元计算，最高不超过1万元）；乙方整改后12个月内再次发生同样或类似违规行为的，则按追回或拒付费用的2倍计算违约金（不足2000元的按2000元计算，最高不超过2万元）。

第六十二条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳二至三倍违约金、暂停协议一至六个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.分解收费、超标准收费、无标准收费、套用标准收费、DRGs付费单位低码高编等违反价格政策收费及医保支付标准的；

2.未严格进行身份和证件识别，出现冒名住院，冒名发生的医疗费用即视为甲方追回或拒付费用；

3.违反医学诊疗常规进行不合理检查、不合理治疗、不合理用药的；

4.药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用记录不一致的；

5.因成本核算或院内考核等原因，分解住院、空床住院、降低入院标准收治病人、病人未达临床痊愈标准即要求病人出院或已达临床痊愈标准后延迟办理出院的；

6.工作人员无相关岗位资格证的；

7.药品材料进销存数目不符，单品种药品数目相差在超过50-1000以内最小销售包装单位的，相差部分的药品费用即视为甲方追回或拒付费用；

8.将不应由医疗保险基金支付的医疗费用纳入医保结算的；

9.其他类似性质、情节的违规行为造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。

首次按追回或拒付费用的2倍计算违约金（不足2000元的按2000元计算，最高不超过2万元）；乙方整改后12个月内再次发生同样或类似违规行为的，则按追回或拒付费用的3倍计算违约金（不足3000元的按3000元计算，最高不超过3万元）。

第六十三条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳三至五倍违约金、暂停协议三至九个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导参保人员住院的；

2.冒用或未经备案留存参保人员社会保障卡的；

3.人证不符住院的；

4.采用刷卡后现金退付等手段协助参保人员开具药品用于变现的；

5.药品材料进销存管理混乱，单品种药品数目相差超过1000最小销售包装单位的；

6.上传数据的业务量与乙方医务人员实际工作量明显不符的；

7.出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；

8.擅自更改评估标准、不符合服务标准要求的；

9.因违规被媒体曝光造成严重不良社会影响的；

10.其他类似性质、情节的违规行为造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。

首次按追回或拒付费用的3倍计算违约金（不足3000元的按3000元计算，最高不超过5万元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12个月内再次发生同样或类似违规行为的，违约金则按追回或拒付费用的5倍计算（不足5000元的按5000元计算，最高不超过15万元）。

第六十四条  乙方有违约情形但未发生实际费用或实际费用无法计算时，甲方可视情节轻重，首次最多在10万元以内酌情要求乙方支付违约金；乙方整改后12个月内再次被甲方查实的，甲方可最多在15万元以内酌情要求乙方支付违约金。

在同一次稽核检查过程中，乙方被甲方查实的违约行为，如涉及同一条多项情形的，违约金支付可不累加计算；涉及多条情形的，按照各条约定应支付的违约金可累加计算。

乙方违约行为被甲方移送相关行政部门作出相应罚款处理的，甲方可不再要求乙方支付违约金。

第六十五条 乙方有下列违约情形之一的，甲方对已支付的违规费用予以追回，解除协议，并移交行政处理。

1.发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定的以下行为，情节严重的：

（1）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

（2）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

（3）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（4）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（5）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

（6）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

同时，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

2.发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22号）》规定的以下行为，情节严重的：

（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（2）为参保人员提供虚假发票的；

（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（5）为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

（6）挂名住院的；

（7）串换药品、耗材、（保健）食品、计划生育用品、医疗器械、消杀用品、物品、诊疗项目、生活用品等骗取医疗保障基金支出的；

（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

3.经检查或评估不符合定点医疗机构评估标准且未在限改期内整改到位的。

第六十六条  乙方因违规被调查、处理期间有关信息发生变化的，在调查期间或处理结束之前，不得申请信息变更，也不得申请解除服务协议。

第六十七条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第六十八条  乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。

第八章 附则

第六十九条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

第七十条 本协议所称的甲方追回或拒付费用、要求支付违约金等条款，可由甲方在与乙方历次结算医疗费用时直接抵扣。所得乙方违约金由甲方按财经制度规定处理。

本协议项下涉及的所有违约金依据本协议的约定计算。如本协议未有明确约定的，则可根据国家或地方有关规定、惯例、行业规定等合理计算。

第七十一条 有下列情形之一的，本协议终止。

1. 双方协商一致的；

2. 乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

3. 因不可抗力致使协议不能履行的；

4. 协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

5. 法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人正常就医。

第七十二条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，由本地区医疗保障行政部门进行处理。

第七十三条  异地就医按照相关政策执行。

第七十四条  本协议约定内容适用于乙方开展的“互联网+”医疗服务。

第七十五条 本协议有效期自年月日起至年月日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第七十六条  本协议未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，效力等同于本协议。

第七十七条 本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

第七十八条  本协议适用全市，互认通用。

甲方：                         乙方：

××医保经办机构（签章）       ××医疗机构（签章）

法定代表人（授权委托人）：          法定代表人（授权委托人）：

年  月  日                  年  月  日

常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）

甲方机构名称：

地   址：

邮政编码：

联系电话：

乙方机构名称：

乙方医保编码:

地   址：

邮政编码：

联系电话：

防范欺诈骗保承诺书

本单位郑重承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家、省及常州市有关政策规定，切实履行《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，建立健全内部医保管理部门，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。

二、采取切实有效措施提升技防手段，加强预警防控，在收费、发药窗口等医保服务区域配备监督设备，做好监督及存储设备的日常维护工作，保留必要的期限，并积极配合医保部门调取视频监督。

三、坚决杜绝虚构服务、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺法定代表人：

单位（盖章）：

年  月  日

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、江苏省医疗保障局《关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号）、《市委办公室市政府办公室印发<关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见>的通知》（常办发〔2020〕17号）、常州市医疗保障局《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（常医保 ）等法律法规及政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条  甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费和深化医改等相关政策规定，保证参保人享受医保服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员以及其他保障人员。

第三条  乙方为参保人员提供购药服务，但本协议具体实际履行范围应与乙方定点开通医保服务项目范围一致。本协议履行过程中新纳入甲方管理经办的医疗保险项目，适用本协议约定。

第四条  甲乙双方应当依照国家、省及本地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条  甲方应当及时向乙方通报相关医保政策规定、管理制度及操作规程，并负责组织相关业务培训；指导乙方开展医保服务；及时审核并按规定向乙方支付应由医保基金支付的费用。

第六条  乙方应当建立健全医保业务内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，按照要求参加甲方召开的医保会议或组织的业务培训。为参保人提供购买药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等（以下简称“药品”）、信息查询、密码修改、政策咨询等医保服务。

第七条  协议履行期间，乙方的名称、法定代表人/负责人、注册地址、规模和经营范围等事项发生变化时，应在主管部门批准变更之日起15日内按照要求报送甲方。乙方发生变更事项（包括中止履行协议后恢复开通医保定点资格）需要甲方评估的，经甲方评估认可后方可继续履行协议。

第八条  甲乙双方应当为参保人提供相关咨询服务。甲方应当采取多种方式开展医保政策宣传。乙方应当在本店的醒目位置悬挂医保定点零售药店标识，公布监督举报电话，并向参保人宣传医保政策、社会保障卡使用结算流程等。

第九条  甲方有权对乙方执行医保政策情况、为参保人提供医保服务情况实施监督检查和考核，对乙方的违约行为进行处理。乙方应当建立完善的药品进、销、存管理制度并实行计算机系统管理，发票按有关规定保存备查，并对提供资料的真实性、准确性、完整性负责。按规定在每年12月底或次年1月初进行药品年终盘点，并留存备查。无法出具盘点表的，则盘点数量视为0。甲方必要时有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支等情况进行审计。

第十条  乙方应按市场监管部门注册登记的经营范围开展经营，将药品、医用器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放。

第二章 购药服务管理

第十一条  乙方药品陈列应实行分类管理，处方药、非处方药、非药品必须分柜、分区域摆放，生活用品应撤柜。医保药品应标明“医保”标记。符合规定经营的保健食品（有小蓝帽标志）、计划生育用品、医疗器械、医用材料和消杀用品专柜须设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。

第十二条  乙方销售药品应当按规定明码标价，使用社会保障卡和现金购买应当价格一致。参保人使用社会保障卡购药时，乙方提供药品费用清单内容与实际购买药品一致，并按要求保存费用清单以备核查。

第十三条  参保人（或代购人）在乙方购药时，乙方应当认真查验社会保障卡（代购人信息需登记备案），经核实无误后方能进行费用结算。如因乙方操作不当造成参保人损失的由乙方承担。参保人委托他人代配药的，乙方应做好包括代办人的姓名、身份证号码、联系方式、与委托人的关系等内容台账登记工作。

第十四条  参保人持外配处方到乙方购药时，乙方应当严格按照《处方管理办法》和有关规定调配，并妥善保存处方备查。如因调配不当发生药品安全事故的责任由乙方承担。

第十五条  乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。清单内容应清晰、准确、真实。药品清单应包含参保人员所购药品的商品名、单价、数量、总金额、本次个人账户消费金额、个人账户余额等。

第十六条  乙方应严格执行医保基金支付范围的规定，不得允许或者协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品。

第十七条  乙方应按规定药量为参保人员提供售药服务，除受新冠肺炎疫情等影响有特别规定外，门诊用药量不得超过下列用量：急性病3-5天量（指最小包装量，下同），慢性病7-10天量，需要长期服药的慢性病，最长不得超过30天量。乙方每次售药不得超过5种药品。对超过限量(品种)的费用，甲方可追回或拒付。

第十八条  乙方为参加我市市本级离休干部医疗统筹的离休干部提供服务时，应认真核实离休干部身份，翻阅其常州市区离休干部医疗统筹病历卡(以下简称“病历卡”)，了解其以前就诊、用药情况并在病历卡上详细记录本次就诊用药情况，确保规范、合理用药。如不按规定填写病历卡，造成其他定点单位开药超量的，相关拒付费用由未按规定记录病历卡的定点单位承担。离休干部每次开药原则上不得超过10种。对超过限量（品种）的费用，甲方可追回或拒付。

第十九条  乙方开通门诊慢性病待遇、特定病待遇项目的，应严格执行相关文件规定的准入标准、服务要求等，不得擅自变更。如因乙方原因造成基金损失或影响参保人员待遇的，由乙方承担责任。

第三章  审核与费用结算管理

第二十条  乙方应当按时向甲方申报参保人使用医保结算的费用，无特殊原因超过申报时限的甲方不予受理，相关费用由乙方自行承担。

第二十一条  乙方申报结算参保人刷卡购药费用时，需出具由甲方所提供的结算软件产生的明细汇总表、结算汇总表，汇总表需加盖乙方财务收费印章。已实现网上数据核对的，乙方应在每月前10个工作日内，按要求完成上月上传医疗费用与甲方的数据核对工作，因乙方原因导致数据未核对一致造成的损失由乙方负责。

第二十一条  甲方有权对乙方所申报的参保人医保结算的费用进行审核。乙方应当积极配合，按时将审核所需资料送达甲方。逾期不送达的，暂停当月医保费用支付。

第二十二条  甲方对乙方当期申报的参保人使用医保结算的费用，应当按时完成审核及费用支付，逾期不能支付的应当向乙方说明原因，乙方不能完整准确提供申报资料的除外。

第二十三条  甲方对乙方上传数据信息进行审核并确定其应结算费用，按规定预留年度考核费用后，其余费用按月与乙方结算。乙方当月结算费用原则上于次月月底前结付；如遇特殊情形甲方需进一步调查核实数据的，可暂缓结付。对已结付乙方的费用，甲方有权事后作进一步核实和相应处理。预留的年度考核费用，由甲方根据医疗保险年度考核情况按规定结付。

第二十四条  乙方应及时向甲方提供准确的开户银行结算账户资料，包括乙方开户名称、开户银行、银行账号等。甲方以月结算时乙方登记的银行账户信息推送结算款项，如因乙方提供的结算账户等资料不准确或变更等其他自身原因，造成结算款项拨付不成功或拨付错误的，相应后果由乙方承担。

第四章  信息系统管理

第二十五条  乙方应当指定专人负责信息系统的管理，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方向乙方提供医疗保险信息系统的业务需求，根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训，根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第二十六条  甲方应当结合医保管理相关规定，指导乙方做好药品、药师等相关信息管理、变更和维护等工作。乙方应积极配合甲方建设和完善各类基础数据。

第二十七条  乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备，通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。若发生此种情形，经甲方查实确认，乙方自违规之日起发生的由医保基金支付的费用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方计算机系统安全受损的，造成的后果由乙方承担。

乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

第二十八条  乙方不得采用任何方式为不具备医保结算资格的分支机构或其他机构提供医保结算专用网络接入。

第二十九条  乙方按照常州市社会保障卡PSAM卡医保应用使用须知等规定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密钥，严格按照PSAM卡密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第三十条  甲方按照国家和省要求建立医保药品、零售药店基本情况等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供并按照甲方规定如实上报上传相关信息，如基本情况变更信息等。

第三十一条  甲方需要对医保信息系统进行维护、升级时应及时通知乙方。乙方应按照甲方要求做好本单位软件系统与医保信息系统接口改造及升级，乙方未按要求维护医疗保险软件正常运行以及未及时准确与甲方交换数据信息，造成参保人员经济损失的，由乙方承担赔偿责任。

第三十二条  甲方建立医保智能监督系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监督（或审核）规则嵌入药店信息系统。乙方已安装远程视频监督系统的，应确保远程视频设备工作正常开展，正常售药、刷卡、取药服务须在视频监督范围内进行。乙方应当严格按照甲方要求，配合做好与甲方有关监管信息系统的联网，实时自动传送参保人购药等数据，确保数据的真实、完整和准确，并做好数据备份工作。

第三十三条  乙方确保向甲方传输的参保人员购药、结算及其他相关信息真实准确、一致完整。乙方应按规定的格式将参保人员发生的医疗服务和费用数据实时传输至甲方信息系统，原则上应在医疗服务行为发生当天上传。对于退费数据，乙方应如实上传医疗费用发生时的数据情况。

第三十四条  乙方应当严格执行信息密级制度，保护参保人购药等个人信息隐私，非法泄露个人信息按照国家相关规定追究责任。

第三十五条  乙方应当做好与医保结算相关的信息系统维护工作，保障相关设备稳定运行，确保参保人购药刷卡服务正常开展。甲乙双方应当制定应急预案，甲方系统升级、乙方的信息系统出现故障以及不可抗力因素并影响到参保人员购药的，须及时通知对方且启动应急预案，确保参保人员正常购药，因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。由于乙方处理不当造成不良社会影响的，甲方可作相应处理。

第三十六条  甲乙双方以协同管理平台（以下简称“OA平台”）、数据审核系统等作为日常信息交流和沟通的平台；甲方可通过OA平台、数据审核系统等向乙方发送相关政策文件、稽核检查法律文书、证据材料以及通知通告等涉及医保管理服务方面的信息并接收乙方反馈信息。如乙方联系人和联系人的电话、手机号码发生变化，应及时告知甲方进行信息变更。如因乙方原因未能及时接收甲方从OA平台、数据审核系统等发送的前述相关信息，造成参保人员经济损失或产生其他不良后果的，责任由乙方承担。

第五章  监督检查与考核

第三十七条  根据监管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方机构可对乙方执行医保政策和履行协议情况进行检查，有权调取、查看、复印有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供，不得推诿、拒绝和弄虚作假。

第三十八条  按照国家、省医保监管联动要求，其他地区委托甲方对乙方实行监督检查的，乙方应予以配合。

第三十九条  甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在7个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

第四十条  甲方有权采取在线监督、医保大数据分析等方式对乙方及其从业人员提供的医保服务行为、服务过程及结算费用实行事后、事中、事前监管。

第四十一条  甲方根据医保政策和本协议对乙方履行协议的情况进行定期考核，考核结果与续签协议、拨付结算预留款等挂钩，并有权向医疗保障、卫生健康、药监部门及定点医药机构、媒体和公众等通报。

第四十二条  甲、乙双方共同遵守《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》的相关规定。

第四十三条  甲方可以视实际工作需要，采取按比例随机抽查的方式或非随机抽查的方式开展稽核工作。

甲方采取按比例随机抽查稽核的，抽查样本量一般不低于20%，其中网上审核原则上每月5日前，可以随机按上月在乙方刷卡人头数抽取结算数据并固化审核。甲方采取随机抽查稽核方式，追回或拒付费用可以按随机抽查的样本中查实的违规费用除以按样本占比计算，但不超过相应类别基金总费用。甲方采取非随机抽查稽核的，实际查实的违规、违约费用即为追回或拒付费用。

甲方如在开展的有针对性的非随机抽查、投诉举报专查等稽核检查中，查实乙方的违规、违约行为，已在日常稽核中作出处理的不重复处理。

第六章 违约责任

第四十四条  甲方有下列情形之一的，乙方应当要求甲方纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

1.未履行本协议约定有关条款的；

2.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

3.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。

第四十五条  乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出要求提供说明、约谈、限期整改等处理：

1.购药费用异常的；

2.未按本协议要求落实管理措施的；

3.甲方通过视频监督检查首次发现售药、刷卡、取药服务未在视频监督范围内进行的；

4.名称、注册地址、地址、所有制形式、法定代表人（负责人）、规模和经营范围发生变化，逾期不报的；

5.其他违反医保政策、本协议条款，情节轻微的。

第四十六条  乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳一至二倍违约金、暂停协议一至三个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.药品比对或上传错误的；

2.未按药品目录适应症限制范围用药，违反药品限量(品种)管理规定超量（品种）售药的；

3.销售按规定可登记销售的处方药未按规定登记、必须凭处方销售的处方药未凭定点医疗机构处方销售的；

4.未严格进行身份和证件识别，出现冒名购药的，冒名购药发生的费用即为甲方拒付费用；

5.药品进销存数目不符，单品种药品数目相差在50最小销售包装单位以内，相差部分的药品费用即为甲方拒付费用；

6.以现金或现金券返还、赠送物品等非正当手段诱导购药人员不合理医疗消费的；

7.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导消费的；

8.在店堂内摆放经营生活用品的；

9.其他类似性质、情节的违规行为造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。

首次按追回或拒付费用的1倍计算违约金（不足1000元的按1000元计算，最高不超过1万元）；乙方整改后12个月内再次发生同样或类似违规行为的，则按追回或拒付费用的2倍计算违约金（不足2000元的按2000元计算，最高不超过2万元）。

第四十七条  乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳二至三倍违约金、暂停协议一至六个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.药师未按规定审方、验方，擅自更改处方或非法获取处方、伪造医师开方售药的；

2.拒绝为参保人员提供购药清单，所有未提供清单的药品费用即视为甲方追回或拒付的费用；

3.未严格进行身份和证件识别，一人持多张社保卡（医保卡）出现冒名购药，冒名购药发生的药品费用即视为甲方追回或拒付的费用；

4.药品费用记录不一致的；

5.视频监督或现场驻点统计，配售药人头数量与上传数据不符合的，不符合部分所涉及的费用即视为甲方追回或拒付的费用；

6.视频监督或现场巡查发现，刷卡上传数据与实际销售品种不符，出现以药换药，但未涉及医疗保障基金额外支出的，所涉及的费用即视为甲方追回或拒付的费用；

7.药品进销存数目不符，单品种药品数目相差超过50-1000以内最小销售包装单位的，相差部分的药品费用即视为甲方追回或拒付的费用；

8.未经同意，擅自更换网络线路、降低等级的；

9.计算机软、硬件及其辅助设备达不到要求的；

10.计算机无杀毒软件和防火墙，或不定时升级杀毒软件、查毒、杀毒的；

11.随意更改IP地址等网络配置的；

12.药品库的比对工作不到位，造成恶劣影响的；

13.移动医保刷卡柜台位置或遮挡、移动、损坏视频探头等原因导致远程视频监督工作不能正常开展的；甲方通过视频监督检查再次发现售药、刷卡、取药服务未在视频监督范围内进行的；

14.其他类似性质、情节的违规行为造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。

首次按追回或拒付费用的2倍计算违约金（不足2000元的按2000元计算，最高不超过2万元）；乙方整改后12个月内再次发生同样或类似违规行为的，则按追回或拒付费用的3倍计算违约金（不足3000元的按3000元计算，最高不超过3万元）。

第四十八条  乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳三至五倍违约金、暂停协议三至九个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

1.留存、冒用参保人员社会保障卡的；

2.药品材料进销存管理混乱，单品种药品数目相差超过1000最小销售包装单位的；

3.未按规定建立财务账册的；

4.出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；

5.因违规被媒体曝光造成严重不良社会影响的；

6.擅自更改评估标准、不符合服务标准要求的；

7.其他类似性质、情节的违规行为造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。

首次按追回或拒付费用的3倍计算违约金（不足3000元的按3000元计算，最高不超过5万元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12个月内再次发生同样或类似违规行为的，违约金则按追回或拒付费用的5倍计算（不足5000元的按5000元计算，最高不超过15万元）。

第四十九条  乙方有违约情形但未发生实际费用或实际费用无法计算时，甲方可视情节轻重，首次最多在10万元以内酌情要求乙方支付违约金；乙方整改后12个月内再次被甲方查实的，甲方可最多在15万元以内酌情要求乙方支付违约金。

在同一次稽核检查过程中，乙方被甲方查实的违约行为，如涉及同一条多项情形的，违约金支付可不累加计算；涉及多条情形的，按照各条约定应支付的违约金可累加计算。

乙方违约行为被甲方移送相关行政部门作出相应罚款处理的，甲方可不再要求乙方支付违约金。

第五十条  乙方有下列违约情形之一的，甲方对已支付的违规费用予以追回，解除协议，并移交行政处理：

1.发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定的以下行为，情节严重的：

（1）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

（2）为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

（3）将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

（4）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（5）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

（6）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

（7）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

2.发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22号）》规定的以下行为，情节严重的：

（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（2）为参保人员串换药品、（保健）食品、计划生育用品、医疗器械、消杀用品、耗材、物品、生活用品等骗取医疗保障基金支出的；

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3.经检查或评估不符合定点零售药店评估标准且未在限改期内整改到位的。

第五十一条  乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第五十二条  乙方违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。

第五十三条  乙方因违规被调查、处理期间有关信息发生变化的，在调查期间或处理结束之前，不得申请信息变更，也不得申请解除服务协议。

第五十四条  乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第五十五条  乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。

第七章 附 则

第五十六条  协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行，若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

第五十七条本协议所称的甲方追回或拒付费用、要求支付违约金等条款，可由甲方在与乙方历次结算医疗费用时直接抵扣。所得乙方违约金由甲方按财经制度规定处理。

本协议项下涉及的所有违约金依据本协议的约定计算。如本协议未有明确约定的，则可根据国家或地方有关规定、惯例、行业规定等合理计算

第五十八条  有下列情形之一的，本协议终止：

1. 双方协商一致的；

2. 乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；

3. 因不可抗力致使协议不能履行的；

4. 协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

5. 法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作。

第五十九条  甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，由本地区医疗保障行政部门进行处理。

第六十条  本协议有效期自年月日起至年月日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第六十一条  本协议未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，效力等同于本协议。

第六十二条  本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。本协议的最终解释权归甲方所有。

第六十三条  本协议适用全市，互认通用。

甲方：                        乙方：

医保经办机构（签章）           零售药店（签章）

法定代表人（授权委托人）：      法定代表人（授权委托人）：

年 月 日                    年 月 日

附件5

医疗保障服务范围及基本规则

一、服务范围

（一）基本医疗保险（A）

1.职工个人账户（A1）；

2.一般诊疗费统筹（A2）；

3.诊查费统筹（A3）；

4.普通门诊统筹（A4）；

5.门诊慢性病待遇（A5）：职工门诊慢性病待遇（A5-1），居民门诊慢性病待遇（A5-2）；

6.特定病（A6）；

7.特定病药品（A7）；

8.住院待遇（A8）；

9.职工大额医疗补助（A9）；

10.原门诊慢性病待遇（A10）：溧阳市原门诊慢性病待遇（A10-1）、金坛区原门诊慢性病待遇（A10-2）。

（二）生育保险（B）

1.助产技术（B1）；

2.计划生育技术（B2）。

（三）困难群众医疗补助（C）

1.普通门诊（C1）；

2.门诊大病（特定病）（C2）；

3.住院待遇（C3）。

二、基本规则

定点医药机构服务范围原则上根据参保人员实际需求以及基本医疗保险业务发展布局需要，针对医药机构的类型、医疗执业范围、服务规模、服务人群、服务能力、服务质量和服务特色等情况确定，当医药机构执业范围发生变化时，其开通服务范围也作相应变更。

定点医药机构服务范围开通基本规则见下表：

注：

1.兼顾卫生服务规划和参保人员就医购药需求，对承担公共卫生职能或民生实事项目等的医药机构的服务范围开通，可视情形作适当调整。

2.零售药店开通职工门诊慢性病统筹的评估标准由市医疗保障经办机构制定并报市医疗保障局同意后公布。

3.提供我市特定病、特定病药品医保刷卡服务的定点医药机构须符合我市医保政策相关规定。

4.医疗机构级别按照医疗机构执业许可证级别确定。

5.开通家庭医生签约服务统筹项目的医疗机构根据卫生健康部门提供的医疗机构名单确定。

6.对按照“老人老办法”原则享受原门诊慢性病待遇（A10）的溧阳市、金坛区参保人员，定点医药机构服务范围仍按照各地原有政策执行。

7.为保障平稳过渡，本通知实施前已纳入各地协议管理范围的医药机构服务范围与本规则不一致的，各经办机构可维持本地已开通服务范围不变，新互通地经办机构开通的基本医疗保障服务范围须按照本规则执行。