各定点医疗机构：

    根据《关于开展2021年度乌鲁木齐地区协议管理两定机构联合考核工作的通知》（乌医保中心〔2021〕7号）安排，自治区医疗保障事业发展中心、兵团医疗保障事业管理中心、乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心联合对乌鲁木齐统筹地区定点医疗机构开展了2021年度协议管理考核工作（以下简称“联合考核”）。现将联合考核情况通报如下：

一、联合考核总体情况

通过医疗机构自查、书面查阅、汇总集采相关数据并结合日常监督检查，对558家（其中自治区本级、兵团定点医疗机构353家）三方定点医疗机构医保政策执行、制度建设、医保服务质量、医保信息管理、医保政策学习宣传情况、群众满意度等情况进行了检查考核。参加书面考核的医疗机构有95家，覆盖乌鲁木齐三级、二级医疗机构和30家医保基金结算量排名靠前的一级及一级以下医疗机构。从医保工作主要成效看，各定点医疗机构医保管理制度不断完善，责任落实到位，医疗服务设施、诊疗项目使用得当，医保服务水平逐渐提升，参保人员满意度较高。

（一）内设机构健全，责任落实到位。大多数定点医疗机构对医保工作较为重视，能够遵守医疗保障服务管理相关规定，严格执行医疗服务项目价格政策，并组织开展医保法规政策学习培训。

（二）管理制度完善，政策宣传到位。大部分定点医疗机构能够结合实际，制定切实可行的管理制度，开展医保工作有计划、有措施、有分析、有总结。如新疆维吾尔自治区职业病医院、新疆心脑血管病医院等机构坚持做到“一月一培训，一季一总结”，变被动为主动，提高医保管理水平，医保工作高效、有序、顺利开展。在开展医保宣传方面，大部分定点医疗机构在醒目位置设置了医保政策宣传栏、医保结算工作流程，设立医保结算窗口，张贴打击欺诈骗保海报，公布医保投诉咨询热线，为参保群众提供了优质高效便捷的服务。

（三）控费措施有效，治疗规范合理。大部分定点医疗机构能定期分析医保费用支出，采取有力措施，落实控费制度。如新疆医科大学第一附属医院和新疆维吾尔自治区肿瘤医院通过合理控费，做到了次均费用下降。大部分医疗机构临床治疗、检查合理规范，出院带药品种剂量符合规定。

二、存在的主要问题

（一）诊疗服务行为不规范。一是降低入院指征。部分定点医疗机构存在放宽住院标准、将可在门诊治疗的疾病收住入院。二是理疗、治疗类项目过多。书面审核发现部分医疗机构住院开具推拿、按摩、针灸等项目，诊断无依据，随意扩大治疗范围。三是存在过度检查。个别医疗机构开具检查项目与病情无关，存在重复检查、过度治疗现象，有的医院多份病历检查项目相似。

（二）收费行为不合理。部分定点医疗机构依然存在重复收费、随意提高住院护理级别、乱记床位费等现象。书面审核中发现收费结算清单与病历医嘱、手术记录等不相符。存在以多收费为目的计费现象，如无菌手术切口以感染类手术切口收费；麻醉监测等实际只有1小时，但却按2小时甚至更多时间计费；会诊开具中药处方为5付，按7付收费等。

（三）医疗文书书写不规范。部分定点医疗机构病历质量不高，存在住院病历缺少病程记录、病程记录不详细、病史描述不清楚、三级医师查房记录不全、手术麻醉记录不完整、住院辅助检查病程未记录、无说明，护理记录缺项等问题，部分病历中缺少自费同意书，无医师签字。

（四）用药管理不规范。门诊开具处方不规范、无依据，用药处方与诊断不符，门诊特殊病用药随意，滥用抗生素；部分医疗机构开具慢性病中药处方的功效主治与慢性病诊断疾病不符。

（五）控费措施不得力。没有将合理控费与合理检查、合理治疗、合理用药做到有效结合。部分医院不重视医保均费和定额“双控”工作，未定期开展医保费用分析，次均住院费用明显高于年初确定的各项费用指标，患者自费比例过高，加重了患者的就医负担。

（六）医保服务管理不到位。个别定点医疗机构医保管理制度落实不到位，未按要求悬挂统一的医保定点标识牌，未明确负责医保工作人员；医保工作人员对医保政策及其要求掌握不完全，造成参保群众在医院和医保部门间多次跑路的情况，甚至存在推诿患者的情况；部分医疗机构医保宣传培训开展次数较少，内部培训流于形式。

三、考核结果及应用

根据定点医疗机构自查报告、书面考核、日常违规台账等情况，经考核领导小组会议研究，确定了2021年度乌鲁木齐统筹地区定点医疗机构协议管理考核成绩。经评定，新疆医科大学第二附属医院等343家（不含DRG试点机构）定点医疗机构考核为合格，沙依巴克区西山东街张立彬门诊部（乌鲁木齐市沙依巴克区安顺章门诊部）等4家定点医疗机构考核为基本合格，无不合格的医疗机构。

（一）249家考核分数在80分以上（含80分）的合格机构，质量保证金全额返还；94家考核分数在79-65分的（含65分）的合格机构，每少1分质量保证金返还比例降低1个百分点；4家65分以下（不含65分）的基本合格机构，质量保证金不予返还。

（二）6家DRG试点的定点医疗机构另行考核，此次考核成绩不应用于DRG预留金返还。

四、工作要求

（一）定点医疗机构要认真落实医疗服务协议的管理要求，根据医疗保险有关文件和服务协议内容以及此次考核中发现的问题，结合自身工作实际，全面深入自查整改，不断规范医疗服务行为，提高服务水平，努力为参保人员提供更加安全、合理、高效、便捷的医疗服务。

（二）定点医疗机构要进一步规范医疗服务行为，落实好医保管理要求，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理诊疗，合理收费，逐步适应DRG等医保支付方式改革的新变化、新要求，规范医疗服务行为和医师医保行为，提高住院病历、门诊慢性病处方管理要求。

（三）定点医疗机构要组织全体从业人员开展医保政策的培训学习，切实做到落实执行医保政策不打折扣，严格贯彻执行医保管理要求，进一步提高医疗保障服务水平。

（四）定点医疗机构要进一步加大医保政策宣传力度，在醒目位置悬挂统一的“医保标识”，放置“医疗保障投诉箱”，同时设置并动态更新“医疗保障政策宣传栏”，通过传统媒体和新媒体多形式多手段强化医保政策宣传工作。

 新疆维吾尔自治区医疗保障事业发展中心

新疆生产建设兵团医疗保障（自治区医疗保障基金监管事务中心）事业管理中心

2022年2月22日