【柳州】关于开展2023年柳州市医疗保障基金监管全覆盖检查病例审核工作的通知（柳医保发〔2023〕26号）

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发布时间：2023/08/04

各县及柳江区医保局，市医保中心，全市各有关定点医疗机构：

为全面配合医疗保障基金监管全覆盖现场检查工作的开展，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》的贯彻落实，进一步提升基金监管效能，我局决定通过数据分析，筛查疑似病例进行集中审核，结合现场检查的方式，开展全覆盖检查病例审核工作，现将有关事项通知如下：

一、检查对象

全市所有开展住院服务的定点医疗机构。

二、检查重点

按照自治区医保局工作部署，结合柳州市DRG付费相关监管要求，聚焦检查检验、康复理疗、精神疾病等重点领域，重点检查以下内容：

（一）被审计或有举报投诉线索的定点医疗机构；

（二）检查有无诱导住院、挂床住院、不合理住院，虚构医疗服务、不合理诊疗，重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目收费，伪造医疗文书票据、超医保支付范围结算以及其他常见违规行为；

（三）检查定点医疗机构农村低收入人口的诊疗行为和医保消费数据，确保农村低收入人口使用医保目录内费用占总费用的90%以上，并对自费占比明显过高、实际报销比例明显过低的特殊案例进行重点审核；

（四）检查病案首页填报上传信息与原始病案的一致性，有无“高套点数”“篡改编码”“分解住院”“低标准住院”等违规情况；

（五）检查血透、骨科、心内科等高值耗材使用过程中有无违规行为；

（六）抽取特殊付费病例，结合柳州市付费政策进行检查；

（七）其他需要重点审核的内容。

三、检查安排

（一）检查方式

全市各有关定点医疗机构。采取抽检病例集中审核与现场检查相结合的方式，由市医保中心组织医疗专家和医保基金监管专家开展检查。根据病例集中审核结果，形成规则，按定点医疗机构分别撰写检查报告，与检查组现场检查报告合为该定点医疗机构的全覆盖检查报告。

（二）病例筛选

检查组根据数据分析情况选取各定点医疗机构待检病例，原则上要求抽检病例数量：三级医院不少于60份，二级医院不少于30份，一级医院不少于10份。

（三）病例准备

1.全市二、三级定点医疗机构应在接到抽检病例名单3个工作日内，按要求（详见附件）排列整理电子版备查病历资料并发送至市医保中心审核专用邮箱Lzybjck@163.com；如需提交纸质病历复印件，可送至市医保中心稽查科。未按要求报送病历材料并拒不改正的，或逾期未报送的，视为违规病例；

2.其他定点医疗机构应在接到抽检病例名单后，现场检查进场前准备好病历资料备查，并应保证提供可以查阅病历资料的办公场所。如因准备工作不到位延误检查组检查工作，后果由定点医疗机构自行承担。

（四）集中审核

计划8月7日至8月25日开展抽检病例集中审核工作。具体时间、地点、人员及工作安排等相关事项另行通知。

四、工作要求

（一）病例集中审核发现的问题，医保部门在随后开展的全覆盖现场检查中要作为重点来抓细抓实，一抓到底，务求实效。

（二）参与集中审核的工作人员，应秉承“公正、公平、专业”的精神，认真负责地进行病历审核，发现问题、记录问题，并对问题进行汇总、分析，形成书面报告。防止营私舞弊、走过场的检查行为发生。

（三）工作中必须保障病例信息安全，严禁将有关数据私自拷贝外传，防范泄露私人隐私。通过邮箱等公共平台传输数据，请做好加密处理。如因此造成不良后果，由当事人个人承担。

（四）各定点医疗机构务必重视此项工作，及时关注“柳州市医保定点机构”钉钉工作群的通知消息，积极配合检查工作的开展，对检查中发现的问题进行有效整改和反馈。

五、工作保障

（一）参与病例审核工作的医疗保障基金监管专家由市医保局按《关于印发广西壮族自治区医疗保障评审劳务费管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2019〕56号）规定支付专家评审费。

（二）各县（区）医保部门业务骨干在病例审核工作中的差旅费由市医保局承担。

（联系人：吴珍，联系电话：2825083）

柳州市医疗保障局

2023年8月2日

附件

电子版备查病历排列要求

为提高专家集中审议效率，对医院端准备的电子版备查病历整理排列顺序、标识统一要求如下：

1.“电子版备查病案”内容分类：依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第九条中病案装订保存部分的分类，共15类（见表1）；同时附上“费用明细单”。

2.“电子版备查病历”整理排列顺序：为方便检查，统一依据表1的顺序整理排列好病历资料。

表1 病案装订保存部分的分类及顺序