各市、县（区）医保局，各级医疗机构，有关药品生产经营企业：
根据自治区公共资源交易管理局《关于报送2020年通过仿制药质量和疗效一致性评价药品（第四批）挂网结果的函》，现对经第三次议价成功、公示的60个品规通过仿制药治疗和疗效一致性评价药品执行挂网采购。各医疗机构要严格按照《自治区医保局卫生健康委公共资源交易管理局关于优先采购使用通过仿制药质量和疗效一致性评价药品的通知》（宁医保发〔2020〕92号）要求，做好相关药品目录调整和采购使用。各级医疗保障部门切实发挥医疗保障职能，加强过评药品采购使用监管及政策指导。各药品生产、经营企业要严格落实药品生产及保障供应主体职责，根据医疗机构采购需求做好药品生产、供应和配送工作。
通过仿制药质量和疗效一致性评价药品挂网目录
自治区医保局
2021年2月22日
附件
通过仿制药质量和疗效一致性评价药品挂网目录（第三批）
|
序号
|
药品通用名
|
剂型
|
规格
|
转换系数
|
批准文号
|
包装单位
|
生产企业
|
挂网价格
（最小制剂：元）
|
挂网价格
（包装：元）
|
|
1
|
盐酸右美托咪定注射液
|
普通注射液
|
2ml：0.2mg(按C13H16N2计)
|
1
|
国药准字H20203335
|
支
|
国药集团工业有限公司廊坊分公司
|
132.8000
|
132.80
|
|
2
|
比卡鲁胺片
|
薄膜衣片
|
50mg
|
28
|
国药准字H20064085
|
盒
|
上海朝晖药业有限公司
|
25.7611
|
721.31
|
|
3
|
氟哌啶醇片
|
划痕片
|
2mg
|
100
|
国药准字H33020585
|
瓶
|
宁波大红鹰药业股份有限公司
|
0.5200
|
52.00
|
|
4
|
替莫唑胺胶囊
|
硬胶囊
|
100mg
|
10
|
国药准字H20203450
|
瓶
|
北京双鹭药业股份有限公司
|
517.0000
|
5170.00
|
|
5
|
氟维司群注射液
|
普通注射液
|
5ml:0.25g
|
1
|
国药准字H20203412
|
盒
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
1960.0000
|
1960.00
|
|
6
|
左氧氟沙星片
|
薄膜衣片
|
0.5g（按C18H20FN3O4计）
|
4
|
国药准字H20203499
|
盒
|
花园药业股份有限公司
|
6.8500
|
27.40
|
|
7
|
醋酸钙片
|
素片
|
0.667g（按无水醋酸钙计）
|
24
|
国药准字H20183183
|
盒
|
北京百美特生物制药有限公司
|
3.7913
|
90.99
|
|
8
|
碘海醇注射液
|
普通注射液
|
100ml:35g（I）
|
1
|
国药准字H20203257
|
瓶
|
上海司太立制药有限公司
|
298.0000
|
298.00
|
|
9
|
碘海醇注射液
|
普通注射液
|
100ml:30g（I）
|
1
|
国药准字H20203258
|
瓶
|
上海司太立制药有限公司
|
217.0000
|
217.00
|
|
10
|
沙格列汀片
|
薄膜衣片
|
5mg
|
7
|
国药准字H20203467
|
盒
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
6.4286
|
45.00
|
|
11
|
氯化钠滴眼液
|
滴眼剂
|
0.4ml:2.2mg(按Cl计）
|
10
|
国药准字H20203106
|
盒
|
成都普什制药有限公司
|
4.8000
|
48.00
|
|
12
|
阿莫西林克拉维酸钾片
|
薄膜衣片
|
0.375g（C16H19N305S 0.25g与C8H9NO5 0.125g）
|
6
|
国药准字H10920034
|
盒
|
华北制药股份有限公司
|
4.0000
|
24.00
|
|
13
|
多索茶碱注射液
|
普通注射液
|
10ml：0.1g
|
1
|
国药准字H20203304
|
支
|
扬子江药业集团南京海陵药业有限公司
|
49.2000
|
49.20
|
|
14
|
泮托拉唑钠肠溶片
|
肠溶片
|
40mg（以C16H15F2N3O4S计）
|
21
|
国药准字H20093501
|
盒
|
湖南九典制药股份有限公司
|
1.7314
|
36.36
|
|
15
|
左乙拉西坦片
|
薄膜衣片
|
0.25g
|
30
|
国药准字H20193256
|
盒
|
浙江普洛康裕制药有限公司
|
2.3967
|
71.90
|
|
16
|
左乙拉西坦片
|
薄膜衣片
|
0.5g
|
30
|
国药准字H20193257
|
盒
|
浙江普洛康裕制药有限公司
|
4.0680
|
122.04
|
|
17
|
左氧氟沙星片
|
薄膜衣片
|
0.5g（按C18H20FN3O4计）
|
10
|
国药准字H20203520
|
盒
|
浙江普洛康裕制药有限公司
|
6.8500
|
68.50
|
|
18
|
依折麦布片
|
素片
|
10mg
|
7
|
国药准字H20203468
|
盒
|
湖南方盛制药股份有限公司
|
6.8000
|
47.60
|
|
19
|
注射用紫杉醇（白蛋白结合型）
|
冻干粉针剂
|
100mg
|
1
|
国药准字H20203443
|
瓶
|
湖南科伦制药有限公司
|
690.0000
|
690.00
|
|
20
|
注射用帕瑞昔布钠
|
冻干粉针剂
|
按C19H18N2O4S计40mg
|
1
|
国药准字H20183179
|
瓶
|
齐鲁制药有限公司
|
68.0000
|
68.00
|
|
21
|
注射用硼替佐米
|
冻干粉针剂
|
3.5mg
|
1
|
国药准字H20183101
|
瓶
|
齐鲁制药有限公司
|
3728.0000
|
3728.00
|
|
22
|
拉考沙胺注射液
|
普通注射液
|
20ml:0.2g
|
1
|
国药准字H20203549
|
支
|
江西青峰药业有限公司
|
1180.0000
|
1180.00
|
|
23
|
盐酸莫西沙星氯化钠注射液
|
普通注射液
|
250ml：盐酸莫西沙星（按C21H24FN3O4计）0.4g与氯化钠2.0g
|
1
|
国药准字H20193110
|
瓶
|
四川科伦药业股份有限公司
|
32.8000
|
32.80
|
|
24
|
阿卡波糖片
|
素片
|
50mg
|
30
|
国药准字H20203314
|
盒
|
石药集团欧意药业有限公司
|
0.6393
|
19.18
|
|
25
|
奥沙利铂注射液
|
普通注射液
|
10ml:50mg
|
1
|
国药准字H20203216
|
瓶
|
齐鲁制药（海南）有限公司
|
1180.0000
|
1180.00
|
|
26
|
奥沙利铂注射液
|
普通注射液
|
20ml:0.1g
|
1
|
国药准字H20203217
|
瓶
|
齐鲁制药（海南）有限公司
|
1980.0000
|
1980.00
|
|
27
|
利伐沙班片
|
薄膜衣片
|
10mg
|
5
|
国药准字H20203470
|
盒
|
江苏嘉逸医药有限公司
|
19.8000
|
99.00
|
|
28
|
利伐沙班片
|
薄膜衣片
|
10mg
|
5
|
国药准字H20203077
|
盒
|
石药集团欧意药业有限公司
|
19.5000
|
97.50
|
|
29
|
布洛芬注射液
|
普通注射液
|
4ml:0.4g
|
1
|
国药准字H20203061
|
支
|
吉林四环制药有限公司
|
57.6000
|
57.60
|
|
30
|
注射用头孢唑林钠/氯化钠注射液
|
普通注射液
|
粉体室：按头孢唑林计1.0g；液体室：氯化钠注射液100ml：0.9g
|
1
|
国药准字H20184118
|
袋
|
苏州大冢制药有限公司
|
173.3100
|
173.31
|
|
31
|
盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液
|
吸入溶液剂
|
3ml:0.31mg（按C13H21NO3计）
|
12
|
国药准字H20205016
|
盒
|
健康元海滨药业有限公司
|
8.4600
|
101.52
|
|
32
|
曲伏前列素滴眼液
|
滴眼剂
|
2.5ml：0.1mg
|
1
|
国药准字H20203256
|
盒
|
苏州工业园区天龙制药有限公司
|
152.8000
|
152.80
|
|
33
|
孟鲁司特钠片
|
薄膜衣片
|
10mg（以孟鲁司特计）
|
10
|
国药准字H20203308
|
盒
|
江苏万高药业股份有限公司
|
3.6000
|
36.00
|
|
34
|
维格列汀片
|
素片
|
50mg
|
14
|
国药准字H20203301
|
盒
|
南京圣和药业股份有限公司
|
0.8443
|
11.82
|
|
35
|
非那雄胺片
|
薄膜衣片
|
5mg
|
10
|
国药准字H20041665
|
盒
|
南京圣和药业股份有限公司
|
0.5980
|
5.98
|
|
36
|
左氧氟沙星氯化钠注射液
|
普通注射液
|
50ml：左氧氟沙星（按C18H20FN304计）0.25g与氯化钠0.45g
|
1
|
国药准字H20203476
|
袋
|
山东齐都药业有限公司
|
58.0000
|
58.00
|
|
37
|
左氧氟沙星氯化钠注射液
|
普通注射液
|
100ml：左氧氟沙星（按C18H20FN304计）0.5g与氯化钠0.9g
|
1
|
国药准字H20203477
|
袋
|
山东齐都药业有限公司
|
101.0000
|
101.00
|
|
38
|
盐酸度洛西汀肠溶胶囊
|
肠溶胶囊
|
按C18H19NOS计 30mg
|
30
|
国药准字H20203351
|
瓶
|
石药集团欧意药业有限公司
|
5.7000
|
171.00
|
|
39
|
盐酸度洛西汀肠溶胶囊
|
肠溶胶囊
|
按C18H19NOS计 60mg
|
30
|
国药准字H20203352
|
瓶
|
石药集团欧意药业有限公司
|
9.6900
|
290.70
|
|
40
|
吡嗪酰胺片
|
素片
|
0.25g
|
100
|
国药准字H19993002
|
盒
|
重庆华邦制药有限公司
|
0.5480
|
54.80
|
|
41
|
厄贝沙坦氢片
|
薄膜衣片
|
每片含厄贝沙坦150mg，氢12.5mg
|
14
|
国药准字H20203313
|
盒
|
河北龙海药业有限公司
|
1.0165
|
14.23
|
|
42
|
唑来膦酸注射液
|
普通注射液
|
100ml:5mg(按C5H10N2O7P2计)
|
1
|
国药准字H20183157
|
瓶
|
四川科伦药业股份有限公司
|
1635.0000
|
1635.00
|
|
43
|
盐酸伐地那非片
|
薄膜衣片
|
20mg（按C23H32N6O4计）
|
4
|
国药准字H20203339
|
盒
|
四川科伦药业股份有限公司
|
63.1075
|
252.43
|
|
44
|
盐酸普拉克索缓释片
|
缓（控）释片
|
按C10H17N3S·2HCl·H2O计 0.375mg
|
10
|
国药准字H20203513
|
盒
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
11.0000
|
110.00
|
|
45
|
盐酸普拉克索缓释片
|
缓（控）释片
|
按C10H17N3S·2HCl·H2O计 0.75mg
|
10
|
国药准字H20203514
|
盒
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
18.5000
|
185.00
|
|
46
|
格隆溴铵注射液
|
普通注射液
|
1ml:0.2mg
|
1
|
国药准字H20203497
|
瓶
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
180.0000
|
180.00
|
|
47
|
曲前列尼尔注射液
|
普通注射液
|
20ml：20mg
|
1
|
国药准字H20203101
|
盒
|
兆科药业（合肥）有限公司
|
9825.0000
|
9825.00
|
|
48
|
盐酸西那卡塞片
|
薄膜衣片
|
25mg(以C22H22F3N计)
|
10
|
国药准字H20203518
|
盒
|
仁合益康集团有限公司
|
23.8000
|
238.00
|
|
49
|
盐酸西那卡塞片
|
薄膜衣片
|
75mg(以C22H22F3N计)
|
10
|
国药准字H20203519
|
盒
|
仁合益康集团有限公司
|
55.1860
|
551.86
|
|
50
|
注射用美罗培南
|
溶媒结晶粉针剂
|
0.5g（按C17H25N305S计）
|
1
|
国药准字H20010250
|
盒
|
深圳市海滨制药有限公司
|
86.3000
|
86.30
|
|
51
|
醋酸加尼瑞克注射液
|
普通注射液
|
0.5ml:0.25mg(以加尼瑞克计)
|
1
|
国药准字H20183025
|
盒
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
290.0000
|
290.00
|
|
52
|
缬沙坦氨氯地平片（I）
|
薄膜衣片
|
每片含缬沙坦80mg，氨氯地平5mg
|
7
|
国药准字H20203486
|
盒
|
江苏恒瑞医药股份有限公司
|
6.0000
|
42.00
|
|
53
|
注射用硼替佐米
|
冻干粉针剂
|
3.5mg
|
1
|
国药准字H20183401
|
盒
|
南京正大天晴制药有限公司
|
3728.0000
|
3728.00
|
|
54
|
注射用硼替佐米
|
冻干粉针剂
|
1mg
|
1
|
国药准字H20194084
|
盒
|
南京正大天晴制药有限公司
|
1560.0000
|
1560.00
|
|
55
|
卡格列净片
|
薄膜衣片
|
0.1g(按C24H25FO5S计)
|
30
|
国药准字H20203498
|
盒
|
正大天晴药业集团股份有限公司
|
3.5000
|
105.00
|
|
56
|
脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11)注射液
|
普通注射液
|
1440ml[脂肪乳注射液(20%)255ml;复方氨基酸注射液(17)(11%)300ml;葡萄糖注射液(11%)885ml]
|
1
|
国药准字H20173381
|
袋
|
四川科伦药业股份有限公司
|
198.4600
|
198.46
|
|
57
|
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液
|
普通注射液
|
1920ml[脂肪乳注射液(20%)340ml;复方氨基酸注射液(17)(11%)400ml;葡萄糖注射液(11%)1180ml]
|
1
|
国药准字H20173382
|
袋
|
四川科伦药业股份有限公司
|
229.0000
|
229.00
|
|
58
|
利伐沙班片
|
薄膜衣片
|
10mg
|
7
|
国药准字H20203354
|
盒
|
南京正大天晴制药有限公司
|
19.8400
|
138.88
|
|
59
|
枸橼酸托法替布片
|
薄膜衣片
|
5mg
|
28
|
国药准字H20203420
|
瓶
|
南京先声东元制药有限公司
|
1.9643
|
55.00
|
|
60
|
枸橼酸托法替布片
|
薄膜衣片
|
5mg（按C16H20N6O计）
|
20
|
国药准字H20203280
|
盒
|
湖南科伦制药有限公司
|
7.1500
|
143.00
|