医保函〔2022〕218号

方来英委员：

    您提出的《关于推动医药企业创新的提案》收悉，经商科技部、银保监会、证监会，现答复如下：

一、关于建立多方共筹医疗保障体系

国家高度重视医疗保障体系建设工作，目前已基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架。在此基础上，银保监会支持保险业大力发展商业健康保险，积极参与国家医保体系建设；同时鼓励保险公司开发与罕见病相关保险产品，提高罕见病患者的健康保障水平，助力完善罕见病医疗保障体系。目前，有170多家保险公司开展了健康保险业务，涵盖了疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失和医疗意外保险。一方面，保险业积极承办城乡居民大病保险，缓解参保患者高额医疗费用负担。2021年，20家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，10.05亿人参加大病保险，大病保险参保患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了18个百分点。另一方面，各地纷纷推出城市定制型商业医疗保险业务（多地称之为“惠民保”），一些地方将特定药品费用纳入保障范围，在一定程度上减轻了大病患者（包括罕见病患者）的就医负担。

       下一步，我们将按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加强顶层制度设计和政策引导，引导保险业完善罕见病医疗支付机制，扩大健康保险覆盖面，创新健康保险产品，将更多的罕见病病种和治疗药品纳入保障范围，切实提高罕见病患者医疗保障水平。

二、关于加强基本医保门诊保障工作

基本医保制度建设完善过程中，高度重视门诊保障工作，减轻参保人门诊医疗费用负担。一是普遍开展门诊慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障工作。在做好住院医疗费用保障的基础上，指导地方根据医保基金收支情况，结合自身实际把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。目前各地已经普遍把恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等纳入门诊慢特病保障范围。二是健全和完善普通门诊统筹，普通门诊统筹按费用而非病种对门诊医疗费用进行保障。居民医保已经普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围。按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关要求，各地正在推动建立职工医保普通门诊统筹，把多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步，并同步完善城乡居民医保门诊统筹，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，巩固健全全民医保，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，指导地方做好医疗保障各项工作，巩固住院待遇水平，加强门诊共济保障，逐步提升门诊保障水平，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，更好保障各类参保人群医保权益。

       三、关于推动医药企业创新发展

国家医疗保障局成立以来，坚持贯彻落实党中央、国务院决策部署，牢牢把握“保基本”功能定位，持续推进医保药品目录调整，对创新药品予以支持和倾斜，从需求侧引导医药企业加大创新力度，提高竞争能力，推动医药产业创新发展，以更好满足广大参保患者基本用药需求。一是加快调整频率实现每年常态化调整。《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确了目录调整的条件、程序等内容，医保目录调整的周期从最长8年缩至1年。一些创新药上市当年即被纳入国家医保目录，迅速推向市场。二是将目录准入的范围聚焦于近年来上市的新药。2020年目录调整改为申报制以来，一直将5年内获批的新药作为申报条件之一，并将创新性作为目录评审的重要内容。三是加快推动目录调整结果落地实施。对于医保药品目录谈判药品，采取定点医疗机构和定点零售药店“双通道”报销等措施，快速提升药品可及性，创新药品获得市场回报的周期大幅缩短。从实际情况看，依托世界上人口最多的药品市场，凡是临床价值获得认可的药品，企业“以价换量”进入目录后，能够迅速放量，获得了预期的收益。

下一步，我们将继续完善医保药品目录调整机制和药品评审办法，统筹考虑药物创新方向与参保人员用药需求、医保基金承受能力的平衡发展，更加科学、合理开展目录谈判准入工作，进一步提升广大参保患者的保障水平。

四、关于创新药企业上市和增发情况

一直以来，证监会按照“公平、公开、公正”原则积极支持符合条件的创新药企业通过首发和再融资募集资金。2019-2021年，194家医药企业通过首发和再融资合计融资3104.1亿元，利用资本市场夯实资金实力，实现跨越式发展。

鉴于医保降价政策对医药企业的财务数据和持续经营能力可能存在较大影响，出于保障上市公司质量、严把资本市场入口关的考虑，证监会在审核实践中，有时也会予以问询，请企业就医保降价政策对持续经营的影响进行说明并充分披露，但是审核中未设置与此相关的发行上市条件或门槛。

当前，我们正在深化资本市场改革，科创板、创业板平稳运行，通过设置更加多元包容的发行上市条件。构建公开透明可预期的审核注册机制，支持创新药企业上市融资。其中，百济神州、君实生物等一大批未盈利创新药企业已在科创板成功发行上市。

       下一步，我们将稳步推进以信息披露为核心的注册制改革，继续支持符合条件的创新药企业利用资本市场实现高质量发展。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

                              2022年9月15日