为推进我市医疗保障事业的改革发展，建立健全医保政策、医保支付方式改革、裁定争议医疗服务和稽查稽核等提供决策评估，充分发挥专家学者在医疗保障工作咨询、评审、议价、论证、检查等各类辅助决策和监督管理中的重要作用，拟组建我市医疗保障专家库。现将有关事项通知如下：

一、专家库的成员应具备的条件

1.遵守国家有关法律、法规、规章和政策，具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任心，坚持原则，作风正派，能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；

2.热爱医疗保障事业，积极参加医疗保障部门召集的相关工作，愿意从事并能够胜任本专业领域有关工作；

3.须具有副高级及以上职称（或取得专业技术高级资格水平证书）；

4.熟悉医疗保障政策、法规，具有较丰富的实践工作经验，工作5年及以上；

5.具有完全民事行为能力，身体健康，年龄不超过65周岁，未被人民法院列为失信被执行人，未受过行政处罚或处分的；

6.法律、法规和规章规定的其它条件。

二、专家库成员职责

1.为修订完善本市医疗保障政策提供专业指导和技术咨询，协助医疗保障行政部门和经办机构开展与医、药相关的调研、论证工作。

2.协助市、区县医疗保障部门开展对定点医药机构的监督、稽核、检查等工作。

3.协助市、区县医疗保障部门审核医疗费用，对参保人员在定点医疗机构就医的诊疗方案及相关检查、用药等医疗服务行为的科学性、合理性、规范性提出技术性评判意见；对有争议的医疗服务行为、病种对应等提供专家建议；对住院病历进行评审；对医疗费用异常的案例进行评估、界定。

4.协助开展基金监管业务培训。

5.协助开展制定医疗服务项目价格等相关专家论证和社会稳定风险评估工作。

6.参与我市DIP支付方式改革相关工作，包括但不限于以下方面：对定点医疗机构的病案进行合理性审查、评审的考核评估工作；特殊病例评审、病种组合调整、分组分值付费评估；参与制定本地DIP实施政策等DIP相关工作。

7.协助开展全市药品、医用耗材、医疗技术的循证医学和经济性评价；为全市药品、医用耗材和体外诊断试剂的招标采购工作提供专业意见。

8.承担市、区县医疗保障部门委托的其他相关工作。

三、专家库成员类别

1.医疗专业专家类（由医学、药学、护理学等医疗相关专业人员组成）。

    2.行政管理专业专家类（由具有职工医保、城乡居民医保、职工生育保险、药械监管、医药机构监管、医疗服务价格指导等行政管理业务技能相关专业人员组成）。

    3.医疗保障经办管理专业专家类（由医保经办相关专业人员组成）。

4.医疗保障价格管理专业专家类（由经济学等相关专业人员组成）。

5.药械配送管理专业专家类（由药械相关专业人员组成）。

四、专家库成员的选取

1.由单位推荐，申请人填写《莆田市医疗保障专家库专家推荐表》（附件1）和《莆田市医疗保障专家库推荐名单汇总表》（附件2），经所在单位审定汇总后向市医保局申报，推荐人数不限。

2.市医保局收到申报材料后进行审核，确定医疗保障专家库成员。

五、专家库的管理

1.市医保局将根据工作实际需要，动态调整专家库，将符合条件的专家增补纳入专家库。

2.医保部门根据工作需要，通过邀请或随机抽取专家库成员开展医保相关工作。

3.专家受医保部门委托工作时，应遵守法律法规，坚持公平、公正原则，秉公办事、做好保密工作。

4.与评估检查等存在利害关系的，主动回避。

六、相关要求

1.请各县区医保分局负责通知辖区内医保定点医疗机构。

2.请各单位按照通知要求及时填报资料，并于2023年7月28日前报送市医保局，电子版发邮箱，纸质版送至市医保局基金科（莆仙大剧院C区3层306）。

联系人：黄旸宸玥

联系电话：15160202336

电子邮箱：ptybk0594@163.com                              

莆田市医疗保障局

2023年7月19日