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序号
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意见建议
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采纳情况
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理由
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1
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评价表项目“组织管理和制度建设”中“2.病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等制度健全，相关文书按规范管理。”评分标准“管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分”。建议增加说明“合计不超过1分。”
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部分采纳
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《指标及术语解释》增加18．评价表里各细分项最高扣分额不得超过该细分项所赋分值。
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2
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评价表项目“病案质量与目录管理”。
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部分采纳
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建议中提到的病案质量的持续提升是医院病案管理工作的目标。
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建议建立有效、合理、可持续的病案质量与目录管理机制，提高病案书写质量、编码质量，建立病案编码质量持续改进良性循环机制，提升病案入组的正确率，降低年度病例反馈率，同时应联合卫健部门制定统一的疾病编码目录管理体系，避免由于疾病编码版本不同，因疾病编码版本问题出现映射错误现象，导致病例入组错误问题。
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国家医保版2.0诊断和手术操作分类与代码已发布，国家医保版代码与国家卫健委的国标版和临床版之间不是替代关系，可以同时并存使用。
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3
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评价表项目“重点工作完成情况”中“医疗保障年度重点工作完成情况”的评分标准“按完成情况扣分”。
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部分采纳
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此项指标已改为“医疗保障年度指令性任务完成情况”，评分标准“按完成情况计分”，由各设区市根据实际情况确定具体内容。
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建议考虑通知下达的时限及医院的实际可操作性。
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4
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评价表项目“病案质量与目录管理”中“2.1严格执行15项医保信息业务编码标准”的评分标准说明“违规1例扣1分”，建议对“违规”的含义作补充说明。
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不采纳
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未执行标准即违规。
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5
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评价表项目“病案质量与目录管理”中“4.1严格执行基本医疗保险药品目录管理规定”的评分标准“违规1例扣0.1分”，提问：分值设置是否有误？如分值无误，建议补充说明扣分上限。
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不采纳
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该项分值设置无误。《指标及术语解释》增加18．评价表里各细分项最高扣分额不得超过该细分项所赋分值。
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6
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评价表项目“行为规范”中“3.因病施治，严禁将住院费用分解至门诊结算。严禁要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”的评分标准“查实的每例扣2分”。
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不采纳
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经医保部门认定存在合理理由的，不属于“查实”扣分范围。
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针对参保病人出院医保结算后当日病情变化再次入院，并转自费住院，存在医疗机构不可控因素，例如参保地联网结算权限关闭、参保人主动要求自费住院等，此类情况如何鉴别？
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7
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评价表项目“资源使用效率”中“1.费用消耗指数，2.时间消耗指数”以及评价表项目“DRG费用控制”中“1.人次人头比”。建议评分标准中的参照标准的设定由“相较前一年同比”改为“与全省同级别同类医院相比”。
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不采纳
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不具备比较条件。
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8
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评价表项目“服务能力”。
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不采纳
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医保DRGs的CMI指标基于基准点数和病例数。
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建议可借鉴省卫健委对医院医疗服务质量的绩效考核相关指标进行综合评价，浙江省998组医保DRGs分组系统中的病例组合指数值（CMI 值）只参考费用指标，不足以评价一个医疗机构综合服务能力。
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9
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评价表项目“DRG费用控制”。
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不采纳
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自费、自理、自负等项目归类不在本办法范围内。
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建立增加自费项目费用比例、住院病人平均费用增长率等指标。其中自费项目比例应明确包含的项目类别，现行制度中自费、自理、自负等项目列别归类有待明确。
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10
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质量指标属于控制指标，对于前期管理成效明显的医疗机构来说，提升空间微乎其微，保持也是非常不容易，反而前期管理不到位的医疗机构容易得分，如此设计有失公允。
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不采纳
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不具备比较条件。
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建议：方案1：测算平均水平，达到平均水平的医疗机构，即使指标有细微波动，亦不予以扣分；方案2：设置波动范围，比如上升1%以上的，每个百分点扣1分；方案3：通过测算，设置指标，超标扣分，不超不扣。
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11
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（1）评价表项目“病案质量与目录管理”中“1.1严格按照技术规范标准正确填写主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术等。病案首页填写完整、规范。”的评分标准“发现违规情况的，违规1例扣0.5分，‘高套点数’的1例扣2分，合计不超过10分。”
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不采纳
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定点医疗机构评价等次的确定是以年度《评价表》得分为主要依据，综合日常评价、定点医疗机构履行医保服务协议等情况。日常评价和年度评价并行监管。
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（2）评价表项目“病案质量与目录管理”中“4.2 严格执行基本医疗保险医疗服务项目管理规定。”的评分标准“违规1例扣1分。”
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为严格监管力度，按违规例数扣分。
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（3）评价表项目“行为规范”中“2.严格掌握住院病人的出入院标准，严禁分解住院、健康体检住院、挂名（床）住院、不符合入出院指征住院。”的评分标准“查实的每例扣2分。”
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（4）评价表项目“行为规范”中“3.因病施治，严禁将住院费用分解至门诊结算。严禁要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。”的评分标准“查实的每例扣2分。”
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以上四点，违规病例已在扣罚中体现，年度评价建议：违规例数占总就诊人数的百分比为评分标准。
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12
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（1）评价表项目“病案质量与目录管理”中“2.1严格执行15项医保信息业务编码标准。”的评分标准“违规1例扣1分。”
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不采纳
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为严格监管力度，按违规例数扣分。
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（2）评价表项目“行为规范”中“5.造成医疗保障基金损失的其他行为。”的评分标准“查实的每例扣1分。”
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以上两点，建议：违规例数占总就诊人数的百分比为评分标准。
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13
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评价表项目“病案质量与目录管理”中“1.2 每月按规定及时上传住院病案信息并做好病例分组反馈工作” 的评分标准“每次不及时上传、反馈的扣1分”。建议说明是上传和反馈各扣1分还是合计扣1分。
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不采纳
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每次不及时上传或反馈都是扣1分，总扣分不得超过该项所赋分值2分。
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