2023年度基本医疗保险住院联网结算医疗费用DIP结算工作现已完成，根据工作需要，现公示如下数据：

    一、2023年度全市共有132家定点医疗机构收治住院病人，100%纳入DIP结算。病种目录分值按照《关于统一执行辽宁省按病种分值付费目录（2024年版）的通知》（辽医保[2024]7号）执行。

    二、2023年定点医疗机构结算病例总数335575人次，统筹基金申报额162597.16万元，按照年度预算结合实际申报额，2023年度年终结算统筹基金应支付146783.25万元，占申报额的90.27%；确定按DIP支付333802人次，占全部出院病例的99.47%，符合不少于90%的标准要求。

    三、按照《辽宁省按病种分值付费病种目录（2024年版）》统一执行，其中国家核心病种3630（含基层病种179种）、本地核心病种405种（含基层病种22种）、综合病种1047种；依据省目录生成规则进行入组，一是完全匹配入组核心病种。将主要诊断亚目+全部手术操作编码与目录库进行匹配，如果完全一致则入组该一致病种；二是部分匹配入组核心病种。在主要诊断亚目不变的情况下，优先考虑主手术，其次匹配手术操作数量最多的病种，在手术操作数量一致，考虑费用相近的原则进行分组。三是匹配综合病种（省提供手术属性表）。无法入组核心病种的，进行综合病种入组；根据手术操作诊疗信息是否存在被认定的手术操区分为保守治疗与手术操作治疗两类，若病例未填报手术操作则会入组保守治疗病种。根据DIP技术规范，一般是以ICD-10的第一位进行入组。若病例填报手术操作信息，则以主要手术操作的手术类型来定义病例手术操作类型。

    综上，我市纳入年终清算病例中304344例入组3337个核心病种（其中42915例入组181个基层病种）、18150例入组907个综合病种，精神床日病种3867例，康复床日病种2009例，另外，按项目付费日间高值药287例、新冠肺炎2018例，特例单议新技术病例112例，其余未入组540例（经专家评审其中3例不符合标准不予结算，其余未入组病例单独计算分值结算）；整体病例入组率达（不含按项目、特例单议、未入组病例）99.11%；核心病种入组达91.86%。

    四、相关系数应用

    （一）机构等级系数。三级定点医疗机构系数设为1，以其他各级定点医疗机构相同病种年度次均费用与三级定点医疗机构相同病种年度次均费用比值生成，同时，综合考虑近三年机构等级系数权重，各机构等级系数为（三级，二级，一级及以下），一是综合机构等级系数为1:0.7:0.5、二是康复床日机构等级数为1:1:0.5、三是精神床日机构等级系数为1:0.8:0.8。

    （二）CMI系数（代表医院治疗难易程度，公式：CMI=该定点医疗机构核心病种总分值/核心病种总例数/1000）。CMI≥1时，加成0.1%，每增加0.1，多加0.1%，最高0.5%；CMI小于同级别医疗机构平均值的，扣减0.1%，每少0.1，多扣0.1%，最多扣减0.5%。

    （三）重点专科加成。对有国家、本省或本市卫健部门评定的专科（病）的定点医疗机构重点专科（病）对应的病例给予加成，国家级加成0.5%，省级加成0.3%，市级加成0.1%。

    （四）中医优势病种。按照《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，对首批试点的9家医院及10个中医优势病种，采用中医中药、中医适宜技术治疗的中医医疗费用占比大于60%的病例，给予分值加成5%结算。

    五、特例单议病例（费用超高病例、新技术病例、住院超长病例）。经组织专家审核确认后，特例单议病例按换算分值结算（公式为：特例单议病例分值=该病例医疗总费用/全省次均费用×1000）原则上不超过该病例医疗总费用。

    六、按项目付费病例。日间高值药（医疗类别2803），按统筹申报额100%支付。

    七、未能入组现行省DIP病种目录的病例540例，按照《经办规程》，因现行DIP病种目录未覆盖或非定点医疗机构主观原因造成未入组的病例，经专家评议后，予以结算。经医院上报，组织专家评审，其中3例病例不符合标准，给予“0”分值，不予结算；其余537例，总费用688.28万元、统筹申报414.26万元，参照特例单议病例换算分值结算。

    八、专用金支付。根据各定点医疗机构的统筹申报额与其支付总金额相比，100%以上的实际统筹基金支付额为统筹基金应支付额和专用金（上限10%，按照70%支付，从年度调节金提取，不够等比例缩减，居民缩减至60%，职工缩减至60%，超出10%部分，不予结算）。其中职工专用金支付4200.85万元，居民专用金支付3070.06万元。